醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了2020年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試大綱要求掌握的“肺結(jié)核的診斷與鑒別診斷”的相關(guān)知識點，希望能幫助考生減輕復(fù)習(xí)壓力。

肺結(jié)核診斷

(1)診斷方法

1）病史和癥狀體征，癥狀體征對肺結(jié)核的診斷沒有特異性，但與肺結(jié)核患者的接觸史，尤其是接觸時間、接觸密切程度等對診斷有一定意義。

2）影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。肺結(jié)核病病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻、邊緣較清楚和變化較慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT能比普通胸片更早期顯示微小的粟粒結(jié)節(jié)、能更清晰顯示各型肺結(jié)核病變特點和性質(zhì)，與支氣管關(guān)系，有無空洞，以及進展惡化和吸收好轉(zhuǎn)的變化、更能準確顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大。

3）痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果的主要依據(jù)。

4）纖維支氣管鏡檢查：通常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷。

5）結(jié)核菌素試驗。

（2）肺結(jié)核分類標準和診斷要點：我國實施的結(jié)核病分類標準（WS196～2017）如下。

1)原發(fā)型肺結(jié)核：包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核菌素試驗多為強陽性，胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合征。

2）血行播散型肺結(jié)核：包含急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核多見于嬰幼兒和青少年。

3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。繼發(fā)型肺結(jié)核包括：

①浸潤性肺結(jié)核，主要特點是滲出性病變易吸收，而纖維干酪增殖病變吸收很慢，可長期無改變。

②空洞性肺結(jié)核，主要特點是臨床癥狀較多，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和咯血等。

③結(jié)核球，多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成。結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞，同時80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶。

④干酪性肺炎，多發(fā)生在機體免疫力和體質(zhì)衰弱，又受到大量結(jié)核分枝桿菌感染的患者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)中的大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)而發(fā)生。痰中能查出結(jié)核分枝桿菌。

⑤纖維空洞性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長，反復(fù)進展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴重受損，結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥。

4）結(jié)核性胸膜炎：含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5）其他肺外結(jié)核：按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。

6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標準為：

①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；

②抗結(jié)核治療有效；

③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；

④PPD(5U)強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；

⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；

⑥肺外組織病理證實結(jié)核病變；

⑦BALF檢出抗酸分枝桿菌；

⑧支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備①?⑥條中3項或⑦?⑧條中任何1項可確診。

鑒別診斷

（1）肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床特點各異，但大都起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸部X線片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1?2周左右陰影有明顯吸收。

（2）慢性阻塞性肺疾病：多表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

（3）支氣管擴張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者胸部X線片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，胸部CT特別是高分辨CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。

（4）肺癌：肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消痩等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。痰脫落細胞和痰菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

（5）肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，胸部X線片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

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