為了幫大家準(zhǔn)備醫(yī)療衛(wèi)生招聘考試，今天醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)給大家分享2020年衛(wèi)生人才招聘護(hù)理學(xué)輔導(dǎo)資料之病歷書寫的注意事項(xiàng)，希望能夠幫助到各位考生。更多輔導(dǎo)資料盡在醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)醫(yī)療招聘欄目，歡迎查看哦！

首先要明確病歷書寫的總原則是要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。在此基礎(chǔ)上還包括了各種其他的細(xì)節(jié)要求，比如：

★各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語句簡練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。

★病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫還應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

★疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn);疾病名稱等個(gè)別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。

★簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。病例書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字的，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫書寫的病歷責(zé)任。

★各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。

★各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。

★實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

★度量單位必須用法定計(jì)量單位。

★實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資(1～2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。

★書寫住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成。

病歷作為重要的病史資料，在書寫完成之后必須妥善管理，那應(yīng)該保存多久呢?根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。

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