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護理病歷首頁

2016-03-31 11:42 醫(yī)學教育網(wǎng)
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護理病歷首頁：

姓名 冠×　 性別 男　 年齡 72s　 床號 13　 住院號 179872　
民族:漢　 職業(yè)：離休干部　 文化程度：高中　 婚姻：已婚　 入院時間：94.9.13
11　
入院診斷 支氣管哮喘　 出院診斷　 記錄時間 94.9.13.3pm　 通知軍醫(yī)時間　
√
入院方式：臥位、坐位、步行　		 √
入院處理：洗澡、更衣、未處理?！?/td>
入院介紹：　 對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等　
入院原因：　 間斷氣喘十一年，加重三個月，出現(xiàn)呼吸困難一天?！?/td>
護理檢查：　 √
神志：清楚、嗜睡、恍惚　
　　 √　
　　 呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰?！?/td>
　　 √　
　　 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。　
　　 √　
全身營養(yǎng)　 良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱?！?/td>
　　 √　
皮 膚　 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡?！?/td>
　　 √　
五官功能　 耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。　
　　 √ √　
口腔粘膜　 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血?！?/td>
引流物及傷口情況　 無　
√　 　
心理狀態(tài)　 開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：　
對疾病認識　 一般了解對護理要求 希望得到良好的護理　
　　 √　
生活習慣　 飲食：谷類 睡眠：好、失眠。嗜好：無特殊　
　　 √　
大小便　 正常、便秘、失禁。　
入院護理診斷　 低效性呼吸型態(tài)，嚴重喘息；活動無耐力，嚴重喘息；便秘，年老活動量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。　
　　 護士長簽名：張× 責任護士簽名：趙×　

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