外科手術(shù)是2015年外科主治醫(yī)師考試會(huì)涉及到的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了外科手術(shù)方面的備考知識(shí)點(diǎn) ，希望對(duì)考生有所幫助。

2015外科主治醫(yī)師手術(shù)指導(dǎo)：結(jié)直腸癌

【 病史采集 】

1.排便習(xí)慣改變和大便帶血；

2.腹痛和腹部不適；

3.腹部腫塊；

4.急、慢性腸梗阻癥狀；

5.貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；

6.急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；

7.必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；

8.有無結(jié)腸癌家族史。

【 體格檢查 】

1.全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度；

2.直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。

【 輔助檢查 】

1.大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；

2.CEA測定；

3.鋇灌腸檢查；

4.纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；

5.B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；

6.CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；

7.必要時(shí)ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；

8.普外手術(shù)前常規(guī)檢查。

【 診 斷 】

根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。

【 鑒別診斷 】

應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：

1.慢性結(jié)腸炎、克隆病等；

2.慢性痢疾；

3.闌尾周圍膿腫；

4.腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。

結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會(huì)議上對(duì)Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。

5.Dukes 'A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：

（1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；

（2）A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；

（3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。

6.Dukes'B期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

7.Dukes'C期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期：

（1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；

（2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。

8.Dukes'D期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

【 治療原則 】

1.手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤；

2.術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；

3.手術(shù)方式：

（1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：

結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。

直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；對(duì)于腹膜反折以下的Dukes B、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。

（2）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。

（3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，1～3個(gè)月后行二期切除術(shù)。

（4）輔助治療：輔助化療，適宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。,外科主治醫(yī)師輔導(dǎo),外科主治醫(yī)師考試術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。

【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】

1.治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。

2.好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。

3.未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮??；或未治療。

【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】

達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。