問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】腹部損傷的臨床表現(xiàn)是什么？

二、【問(wèn)題】腹部損傷的診斷要點(diǎn)與主要輔助診斷方法是什么？

三、【問(wèn)題】腹部損傷的處理原則和手術(shù)探查指征是什么？

四、【問(wèn)題】實(shí)質(zhì)臟器損傷的臨床表現(xiàn)和處理是什么？

五、【問(wèn)題】空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)和處理是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】腹部損傷的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.腹壁損傷常見(jiàn)的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。

2.實(shí)質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重。

3.空腔臟器破裂時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時(shí)可有氣腹征。

二、【問(wèn)題】腹部損傷的診斷要點(diǎn)與主要輔助診斷方法是什么？

【解答】診斷要點(diǎn)與主要輔助診斷方法1.開(kāi)放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透?jìng)?，?yīng)注意：

（1）穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、肩、腰、臀或?huì)陰等部位。

（2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能；

（3）穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈一直線。

（4）傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

2.通過(guò)詳細(xì)了解病史、全面而有重點(diǎn)的體格檢查以及必要的化驗(yàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷：

（1）早期出現(xiàn)休克征象（尤其是出血性休克）。

（2）有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。

（3）明顯腹膜刺激征者。

（4）有氣腹表現(xiàn)者。

（5）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。

（6）有便血、嘔血或尿血者。

（7）直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。

3.主要輔助診斷方法

（1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)：是比較理想的輔助診斷措施，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。腹腔穿刺抽到液體后，應(yīng)觀察其液體性狀，借以推斷哪類臟器受損。肉眼觀察不能肯定其性質(zhì)時(shí)，應(yīng)做相應(yīng)的化驗(yàn)檢查。抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性，必要時(shí)可行腹腔灌洗術(shù)。

（2）X線檢查：胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變，這些對(duì)腹內(nèi)臟器損傷的診斷有一定幫助。

（3）B型超聲檢查：可探測(cè)某些實(shí)質(zhì)性內(nèi)臟的外形和大小，并測(cè)知腹腔內(nèi)是否有積液，損傷所致肝、脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫的存在和演變。

（4）CT檢查：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值。CT影像比B超更為精確。

三、【問(wèn)題】腹部損傷的處理原則和手術(shù)探查指征是什么？

【解答】處理原則與手術(shù)探查指征

1.處理原則對(duì)于已確診或高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷者，處理原則是做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。如合并其他損傷，應(yīng)權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷?？剐菘耸侵委煹闹匾胧?，對(duì)嚴(yán)重失血性休克應(yīng)在抗休克同時(shí)迅速手術(shù)。

2.手術(shù)探查指征

（1）腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者。

（2）腸鳴音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者。

（3）全身情況有惡化趨勢(shì)，如出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者。

（4）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。

（5）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者。

（6）血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者。

（7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。

（8）胃腸道出血者。

（9）積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者。

四、【問(wèn)題】實(shí)質(zhì)臟器損傷的臨床表現(xiàn)和處理是什么？

【解答】實(shí)質(zhì)臟器損傷1.脾破裂 是腹部?jī)?nèi)臟中最易損傷的器官，在各種腹部損傷中占40%～50%.有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂3種。前兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無(wú)明顯內(nèi)出血征向。臨床所見(jiàn)的85%為真性破裂。如_出血量大，患者可迅速出現(xiàn)休克以致死亡。處理：（1）無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)檢查（B超、CT）證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)其他臟器合并傷害者，可以在嚴(yán)密觀察生命體征、血細(xì)胞比容及影像學(xué)變化的條件下行非手術(shù)治療。

（2）觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或其他臟器損傷，應(yīng)當(dāng)立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。

（3）術(shù)中探查脾裂傷較輕（未損傷脾門(mén)）可保留脾臟者，可保留脾臟或行部分脾切除術(shù)。

（4）脾中心破裂、脾門(mén)撕裂、高齡或多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速行全脾切除術(shù)。為防止小兒脾切除術(shù)后發(fā)生OPSI，主張可將1/3脾組織切成薄片或小塊埋入大網(wǎng)膜內(nèi)行自體移植。

（5）病理性脾破裂或脾臟被膜下血腫，為防止延遲性脾破裂應(yīng)切除脾。

2.肝破裂在各種腹部損傷中占16%～20%.肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后血液有時(shí)可能通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便或嘔血。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。處理：（1）為了控制出血，盡快查明傷情，用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。常溫下每次阻斷時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘。肝硬化等病理情況時(shí)，阻斷時(shí)間不超過(guò)15分鐘。

（2）肝單純縫合：探明肝破裂傷情后，對(duì)損傷較輕的肝裂口進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)出血點(diǎn)和斷裂膽管逐一結(jié)扎，最后將裂口縫合，也可將大網(wǎng)膜、明膠海綿或氧化纖維填入裂口。

（3）肝切除術(shù)：對(duì)于大塊肝組織破裂，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重的患者應(yīng)實(shí)行肝切除術(shù)。原則為將損傷和失活的肝組織切除，盡量多地保留健康肝組織。

（4）紗布?jí)K填塞法：對(duì)于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意，又無(wú)條件行大手術(shù)的患者，有一定應(yīng)用價(jià)值。

3.胰腺損傷在各種腹部損傷中占1%～2%，但因其位置深而隱蔽，故容易漏診，死亡率高達(dá)20%左右。

（1）胰腺閉合性損傷常系上腹部強(qiáng)力擠壓所致。

（2）胰腺破損或斷裂后，胰液可積聚于網(wǎng)膜囊內(nèi)而表現(xiàn)為上腹部明顯壓痛和肌緊張；還可因膈肌受刺激而出現(xiàn)肩部疼痛；外滲的胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔或破裂的小網(wǎng)膜進(jìn)入腹腔后，可很快引起彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)未及時(shí)處理，日久可形成胰腺假性囊腫。

（3）胰腺損傷所出現(xiàn)的內(nèi)出血量一般不大，體征方面也無(wú)特異性，故術(shù)前診斷常需借測(cè)定診斷性腹腔穿刺的淀粉酶含量來(lái)確定，尿淀粉酶也可升高。

處理：

（1）被膜完整的胰腺挫傷，局部引流。

（2）胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線行褥式縫合修補(bǔ)。

（3）胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫傷或橫斷傷，應(yīng)作近端縫合，遠(yuǎn)側(cè)切除。

（4）胰頭部損傷或斷裂可結(jié)扎頭端主胰管、封閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。嚴(yán)重者可考慮行胰頭十二指腸切除術(shù)。

五、【問(wèn)題】空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)和處理是什么？

【解答】空腔臟器損傷

1.小腸破裂 發(fā)生機(jī)會(huì)較高，早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)患者有氣腹。

處理：小腸破裂一旦診斷，應(yīng)當(dāng)立即手術(shù)治療，一般以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防止修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。出現(xiàn)以下情況應(yīng)行小腸部分切除術(shù)。

（1）裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者。

（2）小段腸管有多處破裂者。

（3）腸管大部分或完全斷裂。

（4）腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙者。

（5）腸壁內(nèi)或系膜緣內(nèi)有大血腫者。

（6）腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。

2.結(jié)腸破裂 發(fā)生率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)膜位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

處理：

（1）少數(shù)裂口小，腹腔污染輕、全身情況良好的患者可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合術(shù)。

（2）大部分患者先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待3～4周后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)再行還納瘺口，恢復(fù)腸管的連續(xù)性。

3.直腸損傷 損傷在腹膜反折之上，與結(jié)腸損傷一樣腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；如損傷在腹膜反折之下，則將引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染，并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有出血，有時(shí)還可摸到直腸破裂口。

處理：

（1）直腸上段破裂，應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，如果損傷較重，可以將破損處切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙腔造口處，2～3個(gè)月后閉合造口。

（2）直腸下段破裂時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分引流直腸周圍間隙，以防止感染擴(kuò)散，并且應(yīng)行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第28期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗