問題索引：

一、【問題】簡述腹股溝區(qū)的解剖？

二、【問題】腹股溝斜疝的發(fā)病機制與病理類型是什么？

三、【問題】腹股溝直疝的發(fā)病機制是什么？

四、【問題】腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷是什么？

五、【問題】腹股溝直疝和斜疝的鑒別診斷是什么？

六、【問題】腹股溝疝的手術(shù)治療是什么？

七、【問題】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理是什么？

具體解答：

一、【問題】簡述腹股溝區(qū)的解剖？

【解答】腹股溝區(qū)解剖

（一）腹股溝管結(jié)構(gòu)內(nèi)口即深環(huán)，是腹橫筋膜的卵圓形間隙；外口即淺環(huán)，是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙；前壁有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；后壁為腹膜和腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3有腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶通過，男性有精索通過。成人此管長4～5cm.

（二）Hesselbach三角組成外側(cè)邊為腹壁下動脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外緣，底邊為腹股溝韌帶。

（三）股管結(jié)構(gòu)股管是一個狹長的漏斗形間隙，長約1～1.5cm，有上、下兩口：上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋，其前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈；股管下口為卵圓窩，覆有一層薄膜，稱篩狀板。

二、【問題】腹股溝斜疝的發(fā)病機制與病理類型是什么？

【解答】腹股溝斜疝的發(fā)病機制及病理類型

1.發(fā)病機制

（1）先天性斜疝：睪丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降過程中形成鞘突，鞘突在發(fā)育過程中自行萎縮閉鎖，如不閉鎖，未閉的鞘突就成為先天性斜疝的疝囊。

（2）后天性斜疝：腹股溝區(qū)解剖缺損；存在腹內(nèi)壓增高因素（如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等）；腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全。

2.病理類型

（1）易復(fù)性癌：腹壓增加時出現(xiàn)，平臥、休息或用手可還納。

（2）難復(fù)性疝：腹外疝的內(nèi)容物反復(fù)脫出，使疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連，使內(nèi)容物不能完全還納。內(nèi)容物多為大網(wǎng)膜。巨大疝內(nèi)容物較多，腹壁喪失抵擋內(nèi)容物脫出的作用，也常難以還納。盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱下移成為疝囊壁的一部分，稱滑動性疝，亦屬難復(fù)性疝。

（3）嵌頓性疝：疝環(huán)小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物強行擴張，囊頸進入疝囊，隨后囊頸彈性收縮，將內(nèi)容物卡住，使其不能還納。可發(fā)生腸梗阻。如嵌頓的內(nèi)容物僅為腸壁的一部分，稱為腸管壁疝（Richter疝）；嵌頓的內(nèi)容物是小腸憩室（通常是Meckel憩室），稱Littre疝；嵌頓的腸管包括幾個腸襻，或呈W形，稱為逆行性嵌頓疝或Maydl疝。

（4）絞窄性疝：嵌頓不及時解除，疝囊內(nèi)的腸管及其系膜受壓不斷加重可使動脈血流減少以致完全阻斷，而發(fā)生腸壁壞死，伴有腸梗阻。

三、【問題】腹股溝直疝的發(fā)病機制是什么？

【解答】腹股溝直疝的發(fā)病機制Hesselbach三角處腹壁缺乏完整的腹肌覆蓋，且腹橫筋膜又比周圍部分薄。

四、【問題】腹股溝疝的臨床表現(xiàn)和診斷是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)和診斷易復(fù)性疝的最早期表現(xiàn)是腹股溝區(qū)墜脹感，伴以該區(qū)時現(xiàn)時隱的腫塊。腫塊多于行走、咳嗽等腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)，休息、平臥或推送回納腹腔而消失。早期疝塊呈圓形或橢圓形而局限于腹股溝區(qū)內(nèi)，隨著病程進展，疝塊（斜疝）可突至外環(huán)之外，再后可墜入陰囊。

五、【問題】腹股溝直疝和斜疝的鑒別診斷是什么？

【解答】直疝和斜疝的鑒別診斷斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青少年 多見于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出 由直疝三角突出疝塊外形 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬還納疝塊后壓住內(nèi)環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會 較多 較少

六、【問題】腹股溝疝的手術(shù)治療是什么？

【解答】腹股溝疝的手術(shù)治療

1.疝囊高位結(jié)扎術(shù) 在疝囊頸或其上方進行結(jié)扎。

2.疝修補術(shù) 在疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，利用鄰近的健康組織修補腹壁缺損，包括深、淺環(huán)的修補和腹股溝管管壁的加強。加強腹股溝管前壁的方法是Ferguson法（在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上）；加強腹股溝管后壁的方法有3種：

（1）Bassini法：把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。

（2）Halsted法：與（1）法相近，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，精索移至皮下。

（3）McVay法：在精索后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上，多用于巨大斜疝、復(fù)發(fā)疝和股疝患者。

3.疝成形術(shù)

（1）利用同側(cè)腹直肌前鞘瓣向外下翻轉(zhuǎn)，在精索后方縫至腹股溝韌帶上。

（2）用自體游離闊筋膜移植到腹股溝管后壁。

（3）人工材料：無張力疝修補，現(xiàn)多主張進行此手術(shù)。

七、【問題】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理是什么？

【解答】嵌頓性疝和絞窄性疝的處理嵌頓性疝在如下情況時可試行手法復(fù)位：

①嵌頓時間在3～4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者；

②年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。除此之外應(yīng)考慮及時行手術(shù)治療。

1.無法還納的嵌頓性疝和絞窄性疝均需手術(shù)。

2.作好術(shù)前準(zhǔn)備 如糾正可能出現(xiàn)的水、電解質(zhì)平衡紊亂。

3.手術(shù)的關(guān)鍵是判斷疝內(nèi)容物的生命力，切勿把生命力可疑的腸管還納腹腔。

4.手術(shù)時因麻醉的作用而還納腹腔的腸管必須仔細(xì)尋找，必要時另作腹部切口探查。

5.施行腸切除吻合的患者僅行高位結(jié)扎疝囊術(shù)不宜做疝修補術(shù)，更不應(yīng)行疝成形術(shù)。

外科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第25期（word版下載）

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