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二尖瓣狹窄知識匯總-全科主治醫(yī)師輔導(dǎo)

二尖瓣狹窄是全科主治醫(yī)師考試要涉及的知識點,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理了知識總結(jié),希望能幫助廣大考生理清思路,努力備考!

一、病因

二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟瓣膜病中最常見的類型醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)|搜集整理,其中40%患者為單純性二尖瓣狹窄。由于反復(fù)發(fā)生的風(fēng)濕熱,早期二尖瓣以瓣膜交界處及其基底部水腫,炎癥及贅生物(滲出物)形成為主,后期在愈合過程中由于纖維蛋白的沉積和纖維性變,逐漸形成前后瓣葉交界處粘連、融合,瓣膜增厚、粗糙、硬化、鈣化,以及腱索縮短和相互粘連,限制瓣膜活動能力和開放,致瓣口狹窄。罕見其他病因包括老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化、先天性狹窄及結(jié)締組織病等。

根據(jù)二尖瓣瓣口面積,可將二尖瓣狹窄分為輕、中、重度:

1.正常

二尖瓣瓣口面積4~6cm2.

2.輕度狹窄

二尖瓣瓣口面積1.5~2.0cm2.

3.中度狹窄

二尖瓣瓣口面積1.0~1.5cm2.

4.重度狹窄

二尖瓣瓣口面積小于1.0cm2.

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)呼吸困難

 肺靜脈高壓、肺淤血引起。早期,多在運動、發(fā)熱、妊娠等心排血量增加時出現(xiàn)。隨病程進展,輕微活動,甚至靜息時即可出現(xiàn)呼吸困難。陣發(fā)房顫時心室率增快亦可誘發(fā)呼吸困難。

(2)咯血

長期肺靜脈高壓所致的支氣管小血管破裂有關(guān)。

(3)咳嗽、聲嘶

左心房極度增大壓迫左主支氣管或喉返神經(jīng)引起。

(4)體循環(huán)栓塞、心衰及房顫出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。

2.體征

(1)心臟心尖區(qū)第一心音增強

 舒張期隆隆樣雜音及開放拍擊音(開瓣音)為二尖瓣狹窄的典型體征。

第二心音與開瓣音間期表示二尖瓣狹窄程度,間期越短,狹窄越重。第一心音亢進及開瓣音的存在提示瓣膜彈性尚可。舒張期雜音響度與瓣口狹窄程度不一定成比例。在輕、中度狹窄患者,雜音響度與舒張期二尖瓣跨瓣壓力階差成正比,狹窄越重壓力階差越大,雜音越響。

但在重度二尖瓣狹窄患者,雜音反而減輕,甚至消失,呈“啞型”二尖瓣狹。心前區(qū)可有輕度收縮期抬舉性搏動及心尖部常觸及舒張期震顫。

(2)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高

 重度二尖瓣狹窄可出現(xiàn)二尖瓣面容及頸靜脈壓升高。

三、檢查

1.影像學(xué)檢查

(1)X線顯示

①心臟增大,典型表現(xiàn)為左房明顯增大,左心緣變直,右心緣雙房影,左主支氣管上抬。肺動脈干、左心耳及右心室均增大時,后前位心影呈梨狀,稱為“二尖瓣型心臟”。

②主動脈球縮小。

③二尖瓣環(huán)鈣化。

④肺淤血和肺間質(zhì)水腫。

(2)超聲心動圖

是確診二尖瓣狹窄首選無創(chuàng)性檢查,可直接觀察瓣葉活動、測量瓣口面積、房室腔大小及左房內(nèi)血栓,或測算血流速度、跨瓣壓差及瓣口面積。是確診本病和評估病情的精確方法。

①M型

二尖瓣前葉EF斜率減緩,A峰消失,呈“城垛樣”改變;二尖瓣回聲增強變寬;前后瓣同向運動。

②二維超聲

舒張期瓣葉開放受跟,前葉呈圓窿狀,后葉活動差;短軸圖可見瓣口縮小,開放呈魚嘴狀,可直接測量瓣口解剖面積。

③多普勒

測算血流速度、跨瓣壓差(包括肺動脈壓)及瓣口面積。

④經(jīng)食管超聲

可更清晰地顯示心臟結(jié)構(gòu)及左心耳及左心房內(nèi)血栓。

2.其他檢查

(1)心電圖左房擴大,呈“二尖瓣”型P波(P波增寬伴切跡,以Ⅱ、ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)最明顯),PVl終末負向量增大。

電軸右偏和V1導(dǎo)聯(lián)R波振幅增加提示右室肥大。1/3患者可見房顫。

(2)心導(dǎo)管檢查特征癥狀、體征與超聲測算的瓣口面積不一致時,可精確測定肺動脈壓及左室壓,評估血流動力學(xué)狀態(tài)。

四、診斷

中青年患者心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左房增大,一般可診斷為二尖瓣狹窄,確診有賴于超聲心動圖。

五、鑒別診斷

各種原因引起的二尖瓣口血流速度增加、主動脈瓣關(guān)閉不全相對性二尖瓣狹窄(Austin-Flint雜音)、左房黏液瘤均可引起心尖區(qū)舒張期雜音,應(yīng)注意鑒別。

老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化、先天性二尖瓣狹窄及結(jié)締組織病等。

六、治療

1.藥物治療

包括預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā),防止感染以及合并癥的治療。

(1)心力衰竭

遵循心衰治療的一般原則,利尿、強心、擴血管治療。急性肺水腫時避免使用擴張小動脈為主的擴血管藥。

(2)心房顫動

治療原則為控制心室率,爭取恢復(fù)竇性心律,預(yù)防血栓栓塞。

①急性發(fā)作伴快室率:血流動力學(xué)穩(wěn)定者,可靜注西地蘭將心室率控制在100/分鐘以下。無效,可靜注胺碘酮、心律平、β受體阻滯劑(美多心安、艾司洛爾)或鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓;急性發(fā)作伴肺水腫、休克心絞痛或昏厥時,應(yīng)立即電復(fù)律。

②慢性心房顫動:病程小于1年,左房內(nèi)徑小于60mm,無病態(tài)竇房結(jié)綜合征或高度房室傳導(dǎo)阻滯者,可考慮行藥物(常用轉(zhuǎn)復(fù)藥物有奎尼丁、胺碘酮)或電復(fù)律術(shù)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。復(fù)律前應(yīng)做超聲檢查以排除心房內(nèi)附壁血栓。轉(zhuǎn)復(fù)成功后用胺碘酮或奎尼丁維持竇性心律。

不宜轉(zhuǎn)復(fù)者,口服地高辛或聯(lián)用地爾硫草、倍他樂克、氨酰心安將心室率控制在靜息時70/分鐘左右。

(3)抗凝適應(yīng)證

①左房血栓。

②曾有栓塞史。

③人工機械瓣膜。

④房顫。如無禁忌證,首選華法林,控制血漿凝血酶原時間(PT)延長1.5~2倍;國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)2.0-3.0.復(fù)律前3周和復(fù)律后4周需服用華法林抗凝治療。

2.手術(shù)治療

手術(shù)選擇:二尖瓣狹窄手術(shù)包括成形術(shù)及換瓣手術(shù)兩大類,一般情況下首選成形術(shù),病變難以成形或成形手術(shù)失敗者,考慮進行瓣膜置換。

(1)經(jīng)皮房間隔穿刺

二尖瓣球囊擴張術(shù)(PBMV)適應(yīng)證:

①有癥狀,心功能Ⅱ、Ⅲ級。

②無癥狀,但肺動脈壓升高(肺動脈收縮壓靜息>50mmHg,運動>60mmHg)。

③中度狹窄,二尖瓣口面積0.8Cm2≤MVA≤1.5cm2.

④二尖瓣柔軟,前葉活動度好,無嚴(yán)重增厚,無瓣下病變,超聲及影像無嚴(yán)重鈣化。

⑤左房內(nèi)無附壁血栓。

⑥無中重度二尖瓣反流;

⑦近期無風(fēng)濕活動(抗“O”、血沉正常)。

(2)閉式交界分離術(shù)

 適應(yīng)證同經(jīng)皮球囊擴張術(shù),現(xiàn)已被球囊擴張術(shù)及直視成形術(shù)所替代。

(3)直視二尖瓣成形術(shù) 適應(yīng)證:心功能Ⅲ~Ⅳ級;中、重度狹窄;瓣葉嚴(yán)重鈣化,病變累及腱索和乳頭??;左房血栓或再狹窄等,不適于經(jīng)皮球囊擴張術(shù)。術(shù)后癥狀緩解期為8~12年,常需二次手術(shù)換瓣。

(4)瓣膜置換術(shù)成形術(shù)

 難以糾正二尖瓣畸形時,選擇瓣膜置換手術(shù)。適應(yīng)證:

①明顯心衰(NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級)或可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。

②瓣膜病變嚴(yán)重,如鈣化、變形、無彈性的漏斗型二尖瓣狹窄及分離術(shù)后再狹窄。

③合并嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全。

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