十二指腸潰瘍并發(fā)癥——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導資料
十二指腸潰瘍并發(fā)癥是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關于十二指腸潰瘍并發(fā)癥的輔導資料，請參考：
（一）急性穿孔
1）臨床表現(xiàn)：（90%的十二指腸潰瘍發(fā)生在球部前壁，60%的胃潰瘍穿孔發(fā)生在小彎）
�、偌韧罚憾嘤休^長的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。
�、谡T因：暴食、進刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。
�、郯Y狀：突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴散至全腹。有時，消化液沿結腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。
2）體征：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理張十分明顯，可呈木板樣強直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。
3）輔檢：腹部立位X線檢查：發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
4）診斷：
根據(jù)既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失，X線檢查有膈下游離氣體，即可診斷。
5）治療原則
�。�1）非手術治療：
適應癥：
�、倏崭勾┛祝喊Y狀輕、一般情況好
�、诖┛壮^24小時：腹膜炎已局限
�、鄞┛滓逊忾]：經(jīng)造影檢查證實
處理
①采用胃腸減壓、補液和全身給予抗生素治療。
�、谥委�6～8小時后，病情不見好轉，或反而加重，則應及時改為手術治療。
�。�2）手術治療：
適應癥：飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。
手術方式:
�、賳渭冃詽冃扪a
�、趶氐仔詽兪中g:胃大部切除術
單純穿孔縫合術指征：
�、俅┛讜r間超出8小時，腹腔內感染及炎癥水腫嚴重，有大量膿性滲出物。
�、谝酝鶡o潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內科正規(guī)治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人。
�、塾衅渌到y(tǒng)器質性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術。
徹底性潰瘍手術
�、俨∪饲闆r良好，穿孔在8小時內或超過8小時，腹腔污染不嚴重。
�、诼詽儾�，特別是胃潰瘍病人，曾行內科治療，或治療期間穿孔。
③十二指腸潰瘍修補術后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。
（二）潰瘍病大出血
重要的概念：大出血
大出血：每分鐘出血量超過1ml且速度較快
1.臨床表現(xiàn)：
�、偌毙源髧I血或黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣黑便。便血時病人感乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至暈厥。
�、谑а唐趦瘸^400ml時，可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正�；蚱叩难h(huán)代償現(xiàn)象。
�、凼а砍^800ml時，可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)。腹部檢查無明顯體征。
�、苎毎热菰�30%以下，表明出血量超過1000ml。
2.鑒別診斷
①門脈高壓癥出血：多有肝炎或血吸蟲病史，或以往經(jīng)x線檢查證實有食管靜脈曲張。出血兇猛，以嘔血為主，一次可達500～1000ml，常引起休克，并可在短期內反復嘔血。
②應激性潰瘍出血：病人多有酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或類固醇激素等藥物史，或發(fā)生在接受大手術、嚴重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的病人。病人既往多無潰瘍病史，而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔，多呈間歇性。
③膽道出血：主要由肝內局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛，隨后出現(xiàn)嘔血或便血，以便血為主，出血量較少。病人還可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性，間隔期一般為l～2周。
④胃癌出血：癌組織侵蝕血管可引起大出血。出血量一般不超過500ml，較少引起休克。
胃十二指腸潰瘍出血急診手術指征：
�、俪鲅俣瓤欤唐趦劝l(fā)生休克，或短時間內（6-8小時）需輸入較大量的血液（大于800ml）方能維持血壓和血細胞比容者。
�、谀挲g在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小，對再出血耐受性差，應積極手術。
�、劢诎l(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻。
�、苷谶M行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術治療難以止血。
�、堇w維胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大（>50%）。
胃十二指腸潰瘍出血
兩點注意：
�、偌痹\手術應爭取出血48小時內進行，反復止血無效，拖延時間越長危險越大。
�、谖笣冚^十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，應爭取盡早手術。
（三）瘢痕性幽門梗阻
1.臨床表現(xiàn)
突出的癥狀:陣發(fā)性嘔吐，常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大（2000ml），嘔吐物多為宿食，腐臭,不含膽汁。
腹部檢查：上腹部隆起，有時有胃蠕動波，可聞振水音。
X線鋇餐檢查：24小時仍有鋇劑存留。
梗阻嚴重的病人，可有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理氯低鉀性堿中毒。
2.診斷 根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結合鋇餐檢查，診斷不難。
3.治療：瘢痕性幽門梗阻是外科手術的絕對適應證。
術前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫鹽水洗胃，以減輕胃組織水腫，避免愈合不良。
手術多采用胃大部切除術；
對胃酸低、全身情況差的老年病人，以做胃空腸吻合術加迷走神經(jīng)切斷術為宜。
