急性心肌梗死（AMI）是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的冠狀動脈血供急劇減少或中斷，以致相應(yīng)的心肌細胞發(fā)生持久而嚴重的缺血缺氧，甚至壞死，是心內(nèi)科急癥。起病急驟，病死率高，嚴重危害著患者的生命。隨著心血管疾病診斷治療技術(shù)的提高，尤其是溶栓療法的開展，使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。而溶栓治療的成功與否及并發(fā)癥的防治與護理密切相關(guān)，故我們必須給予高度的重視。

　　急性心肌梗死一旦確診，在發(fā)病6 h內(nèi)者需立即進行溶栓治療。而目前多采用尿激酶進行溶栓。其特點是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，從而發(fā)揮溶栓作用。對新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纖溶酶活性，溶栓后常伴隨出血，血管再通后房性或室性心律失常等危險以及患者可能出現(xiàn)再次梗死等并發(fā)癥。因此，溶栓治療時需做好準(zhǔn)備及溶后的嚴密監(jiān)護。

　　1.溶栓前準(zhǔn)備

　　入住CCU病房。絕對臥床休息，給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征，床旁全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，抽血查血常規(guī)，腎功、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血三項、建立兩條靜脈補液通道。準(zhǔn)備好除顫器、吸痰器、臨時起搏器、心電圖機及多巴胺、阿托品、腎上腺素等急救藥品。配合醫(yī)生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

　　2.溶栓方法

　　尿激酶100萬～150萬IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥，口服抗凝劑：腸溶阿司匹林片300 mg，波立維300～600 mg。溶栓后配合低分子肝素（克賽40 mg或達肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次維持療效，療程5～7天，繼以腸溶阿司匹林片、波立維口服。

　　3.溶栓期間進行心電圖監(jiān)護

　　以溶栓前記錄心電圖為基礎(chǔ)值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分別行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，次日檢查全導(dǎo)心電圖至少4次，第3天3次，以后每日1次，并詳細記錄心電圖的確切日期、時間、ST段抬高值，特別注意觀察ST-T演變過程，以判斷溶栓效果和及時發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。

　　溶栓成功的間接指征：胸痛于2 h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14 h）內(nèi)和2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。

　　4.溶栓后護理

　　溶栓后2 h內(nèi)評估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指標(biāo)，故應(yīng)實行專人護理，密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)溶栓后的并發(fā)癥，并即時處理。

　　4.1　評估胸痛改善程度

　　詳細傾聽患者主訴，每15 min記錄一次胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及有無伴隨癥狀等，隨時和醫(yī)生聯(lián)系。

　　4.2　嚴密觀察生命體征

　　監(jiān)測血壓、心率、脈搏，尿量，皮膚色澤及末梢循環(huán)，及時采取搶救措施。

　　4.3　注意實驗室檢查結(jié)果

　　監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間，電解質(zhì)變化。

　　4.4　嚴密觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)

　　4.4.1　出血

　　出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。尤其是老年、高血壓、糖尿病者更易出現(xiàn)。輕者為局部皮膚黏膜出血，重者可全身出血，甚至腦出血而危及生命。應(yīng)嚴密觀察意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，有無散在的瘀斑、出血點、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有無血腫。盡量避免進行動脈穿刺及肌肉注射。嚴格床頭和書面交接，加強巡視。對危及生命的嚴重出血，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。

　　4.4.2　再灌注心律失常

　　溶栓后由于梗死血管再通，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸痛癥狀減輕、ST段恢復(fù)期或正常后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一，如搶救不及時可導(dǎo)致猝死。溶栓患者必須進行嚴密心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，及早進行治療。主要以室性早搏、短陣室性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯為多見。一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫。

　　4.4.3　低血壓 
　　低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血有關(guān)。故需嚴密監(jiān)測血壓的變化，在溶栓的30 min內(nèi)，每5～10 min測一次血壓。溶栓后3 h內(nèi)，15 min測一次，之后1 h測1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情，可延長測量間隔時間。

　　4.4.4　溶栓后再梗死

　　患者溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴大或未通，應(yīng)密切觀察心電圖及生命體征，盡快行再灌注治療，急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。

　　5.討論

　　早期有效的溶栓治療可以改善AMI的近遠期預(yù)后，溶栓越早效果越好，應(yīng)該在6 h內(nèi)完成。而溶栓后患者的康復(fù)與溶栓前的準(zhǔn)備以及溶栓后的監(jiān)測、護理息息相關(guān)。因此作為心內(nèi)科護理工作人員應(yīng)了解溶栓的相關(guān)知識，不斷提高監(jiān)護水平，才能提高溶栓治療的安全性，大大改善急性心肌梗死的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。