為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，促進(jìn)護(hù)理工作貼近臨床、貼近患者、貼近社會(huì)，現(xiàn)就江蘇省進(jìn)一步簡(jiǎn)化護(hù)士書寫提出如下實(shí)施意見。

　　一、簡(jiǎn)化護(hù)理記錄

　　《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，護(hù)理文書（歸檔）包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄。據(jù)此結(jié)合實(shí)際，可以簡(jiǎn)化以下護(hù)理記錄：

　　一是一般患者的護(hù)理記錄。一般患者病情較輕或者病情穩(wěn)定，其住院期間病情變化及治療護(hù)理措施等內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，不需另行書寫醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理護(hù)理記錄。

　　患者病情發(fā)生急、危、重的情況變化或根據(jù)醫(yī)囑需要記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行記錄。

　　二是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄。長(zhǎng)期醫(yī)囑單的“護(hù)士簽名”和“執(zhí)行時(shí)間”欄主要是指“處理醫(yī)囑的執(zhí)行護(hù)士簽名和執(zhí)行時(shí)間”，因此，涉及長(zhǎng)期醫(yī)囑每一項(xiàng)執(zhí)行，不再另設(shè)“醫(yī)囑執(zhí)行單”進(jìn)行記錄。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行由執(zhí)行護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。

　　三是教學(xué)、質(zhì)控的記錄。除《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的護(hù)理文書種類外，其他不歸檔的護(hù)理記錄表單（出于教學(xué)目的或質(zhì)控手段的各種表單）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制，包括整體護(hù)理大病歷、護(hù)理評(píng)估單、交接記錄單、護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄單、巡視單等。

　　四是護(hù)理記錄的表格化。記錄形式實(shí)行表格化，并根據(jù)專科特點(diǎn)細(xì)化具體項(xiàng)目，力求客觀、簡(jiǎn)明、易懂、節(jié)時(shí)。如有特殊專科不適合采用表格的記錄形式，可延用文字描述，或用表格、文字描述相結(jié)合的形式。

　　五是簡(jiǎn)化護(hù)理管理文書。護(hù)士長(zhǎng)管理文書包括：計(jì)劃與總結(jié)（年/月）、排班記錄、護(hù)理質(zhì)控記錄、護(hù)理查房記錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄、績(jī)效考核記錄。

　　二、簡(jiǎn)化記錄遵守的原則

　　護(hù)理記錄的簡(jiǎn)化需遵守以下原則：

　　一是根據(jù)患者病情的需要。臨床護(hù)理實(shí)踐中，患者個(gè)體情況和病情的差異千變?nèi)f化，判斷何時(shí)書寫護(hù)理記錄要根據(jù)實(shí)際情況靈活掌握，不可機(jī)械理解為“只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑之時(shí)”。

　　二是醫(yī)、護(hù)記錄做到互補(bǔ)、統(tǒng)一。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀、專業(yè)，突出生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等指標(biāo)或客觀描述，應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充、保持一致。

　　三是科學(xué)合理設(shè)計(jì)表格。設(shè)計(jì)表格式護(hù)理文件要科學(xué)、簡(jiǎn)明、易懂，表格本身不可能窮盡原來一般護(hù)理記錄的所有文字內(nèi)容，因此設(shè)計(jì)表格欄目時(shí)要突出重點(diǎn)內(nèi)容，避免繁復(fù)，并留有一定的余地，允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實(shí)際，自行補(bǔ)充完善。

　　三、需要注意的問題

　　護(hù)理記錄是臨床護(hù)理實(shí)踐中的一種工作形式，不是護(hù)理工作的落腳點(diǎn)。作為護(hù)理管理工作者，要從診療全局的高度、患者的角度和護(hù)理管理的宏觀層面去重新認(rèn)識(shí)、定位護(hù)理文件書寫的目的和作用。在醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐中，需要注意以下問題：

　　一是管理手段的改變。護(hù)理管理工作者要掌握與崗位相適應(yīng)的管理工作思路、基本方法和管理手段，實(shí)施“現(xiàn)場(chǎng)管理式”的質(zhì)控模式，避免管理形式化，要有相應(yīng)的計(jì)劃、措施和檢查，要與目標(biāo)責(zé)任考核相掛鉤，有效指導(dǎo)護(hù)士以患者需求為導(dǎo)向，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和技能，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

　　二是密切護(hù)患溝通?；颊咝枰牟粌H是藥物、手術(shù)等診療措施，更需要護(hù)士的人文關(guān)懷。加強(qiáng)護(hù)患溝通是推進(jìn)整體護(hù)理、提高服務(wù)水平、減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議的有效措施。護(hù)患溝通的形式要因人制宜，講究實(shí)效。

　　三是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作。倡導(dǎo)“醫(yī)護(hù)協(xié)作無縫隙”的理念，一方面，護(hù)士要加強(qiáng)病情的動(dòng)態(tài)觀察，掌握患者的心理、家庭、社會(huì)狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通；另一方面，加強(qiáng)新理論、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，掌握?？谱o(hù)理技能、搶救技能，提高應(yīng)變能力和實(shí)際解決問題的能力，密切醫(yī)護(hù)配合。

　　四是行政評(píng)價(jià)的導(dǎo)向。衛(wèi)生行政部門要將整體護(hù)理的內(nèi)涵質(zhì)量作為重點(diǎn)納入等級(jí)醫(yī)院復(fù)核評(píng)審、大型醫(yī)院巡查等各種形式的檢查或評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)，給護(hù)理記錄以合理導(dǎo)向。

　　四、護(hù)理文書的管理

　　各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照上述原則結(jié)合本單位實(shí)際，自行確定護(hù)理文書的種類并設(shè)計(jì)表格式護(hù)理記錄的樣版。醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得設(shè)立歸檔護(hù)理文書以外的其他護(hù)理表單，不得設(shè)立上述所列外的護(hù)士長(zhǎng)管理文書。

　　按照分級(jí)管理的原則，二級(jí)醫(yī)院的護(hù)理文書報(bào)省轄市衛(wèi)生行政部門審核后備案，三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理文件報(bào)省級(jí)衛(wèi)生醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理行政部門審核備案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增、刪減或修改護(hù)理文件，須報(bào)衛(wèi)生行政部門審核備案。

　　省、市衛(wèi)生行政部門設(shè)立專家咨詢委員會(huì)，負(fù)責(zé)護(hù)理文書設(shè)計(jì)、書寫和規(guī)范的指導(dǎo)服務(wù)工作。