問(wèn)診

　　問(wèn)診是四診中最須下功夫的一環(huán)，也是初涉臨床時(shí)的基本功。

　　張景岳創(chuàng)“十問(wèn)歌”，提出問(wèn)診的要領(lǐng)頗具規(guī)范性，但臨證不可刻板對(duì)待。應(yīng)有目的地重點(diǎn)探問(wèn)，圍繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢(xún)其特點(diǎn)，及可能發(fā)生的兼癥，了解病情發(fā)展及診治經(jīng)過(guò)，以提高判斷的準(zhǔn)確性。

　　特別要理解中醫(yī)問(wèn)診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫(yī)學(xué)的完全辨病。如問(wèn)寒熱，要問(wèn)清是惡寒發(fā)熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來(lái)，發(fā)熱是壯熱還是潮熱、身熱不揚(yáng)等，以辨病位、病性。問(wèn)疼痛要問(wèn)清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實(shí)，從而為治療提供重要的依據(jù)。

　　同時(shí)還須注重內(nèi)外環(huán)境、氣候、居住地區(qū)、生活及飲食嗜好、性格情緒、體質(zhì)類(lèi)型等與疾病的關(guān)系，針對(duì)婦女、小兒等不同對(duì)象，詳察細(xì)辨。

　　在問(wèn)診時(shí)切忌給病人以暗示和誤導(dǎo)，尤其與情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識(shí)別取舍。

　　切診

　　切診主要含脈診、觸診兩部分。

　　一、脈診

　　脈診非常重要，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病，更不應(yīng)妄自否定診脈的客觀價(jià)值。

　　脈診首先應(yīng)當(dāng)了解如何調(diào)息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動(dòng)的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時(shí)令、個(gè)體、飲食、生活、情志的關(guān)系，正常平脈的形態(tài)等，然后才能識(shí)別有病之脈。

　　脈象的分類(lèi)，一般說(shuō)來(lái)有二十八脈（浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長(zhǎng)、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細(xì)、伏、動(dòng)、促、結(jié)、代、大──又作疾）和十怪脈。為了便于臨床掌握，前人也做過(guò)不少比類(lèi)、對(duì)舉、歸類(lèi)工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數(shù)滑澀六綱，也有再加虛實(shí)或短長(zhǎng)而稱(chēng)八綱的。

　　脈診結(jié)合臨床體會(huì)，尚須注意下列幾點(diǎn)：

　　1.兼脈

　　臨床所見(jiàn)，脈象單見(jiàn)者少，兼見(jiàn)者多，凡屬兼見(jiàn)之脈，必須區(qū)別主次，綜合分析。

　　2.脈癥合參

　　根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯(lián)系考慮，互相對(duì)比，肯定問(wèn)題，解決疑點(diǎn)，決定順逆。既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真?zhèn)?，認(rèn)清本質(zhì)。

　　3.掌握病機(jī)演變

　　脈診不但要求“憑脈辨證”，認(rèn)清現(xiàn)在癥狀的病理變化，還應(yīng)在這個(gè)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步了解疾病的發(fā)生發(fā)展、演變轉(zhuǎn)歸。例如無(wú)病之人，脈見(jiàn)結(jié)代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己傷，將有暴病之變；陰證脈見(jiàn)沉細(xì)的病人，忽然暴出虛大脈，為陽(yáng)越于外，有脫變的危機(jī)；陽(yáng)證脈來(lái)洪數(shù)的病人，忽然脈轉(zhuǎn)沉細(xì)，有陽(yáng)病入陰的轉(zhuǎn)變；眩暈患者脈見(jiàn)弦勁搏指者，勢(shì)將內(nèi)風(fēng)上旋，有暴中的可能。

　　作為一個(gè)現(xiàn)代中醫(yī)，既要掌握診脈的基本操作規(guī)則，基本知識(shí)，更要在實(shí)踐中加深體會(huì)，逐步提升辨識(shí)有病之脈的能力。不能輕率地認(rèn)為診脈僅是為問(wèn)診提供時(shí)間的一種形式。持上述認(rèn)識(shí)者，關(guān)鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區(qū)，沒(méi)有把辨證作為立足點(diǎn)。如換位思考，脈的浮沉遲數(shù)，對(duì)證的表里寒熱不是昭然若揭嗎？

　　另一方面，診脈辨病也有特異性。心主血脈，血液的原動(dòng)力在心，因此，心血管系統(tǒng)病變，又往往能顯示病的特異性，如結(jié)代、十怪脈中的某些脈型，就能直覺(jué)反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動(dòng)脈硬化者多見(jiàn)弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈，重癥病者脈快而弱的濡數(shù)脈，薛生白所說(shuō)“脈無(wú)定體，或洪或緩”等，與西醫(yī)學(xué)中傷寒病的相對(duì)緩脈，在辨識(shí)病的特異性方面又何等地相似。

　　即使西醫(yī)在檢查脈搏有異常表現(xiàn)時(shí)，亦常注意描述其特征。如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全脈見(jiàn)驟起驟落者，稱(chēng)之為“水沖脈”，這頗與中醫(yī)所指大失血后的芤脈類(lèi)似；因左心衰、冠心病而脈見(jiàn)強(qiáng)弱交替者，稱(chēng)之為“交替脈”，與中醫(yī)脈診所描述的“乍大乍小”意義類(lèi)同。由此使我們感悟到，對(duì)具有中醫(yī)診查特色，自成理論體系的脈診何能輕易言玄？只有進(jìn)一步應(yīng)用現(xiàn)代手段和方法，加以研究，才能有所發(fā)展提高。

　　二、觸診

　　包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。

　　按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿(mǎn)，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動(dòng)過(guò)劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經(jīng)之分野，肝膽位居右脅，脾胰居左，若肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質(zhì)硬，皆有形可征。如兩脅連及腰腎區(qū)，叩觸酸痛不適者，還可與腎有關(guān)。

　　按脘腹：脘在心下、上腹部，屬胃所居；大腹當(dāng)臍，屬脾，大小腸所主；小腹在臍下至恥骨，屬腎、膀胱、胞宮；小腹兩側(cè)為少腹，屬肝所主。病則有相應(yīng)部位的癥征。

　　觸查胸腹：一是要了解有無(wú)痞滿(mǎn)、疼痛、包塊、膨脹等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、惡熱、固定不移、氣竄不定、刺痛、氣脹、新病、久病，及與飲食饑飽、二便等相關(guān)癥狀的關(guān)系，婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，以辨虛實(shí)寒熱氣血，進(jìn)而識(shí)別不同疾病的特異癥狀。