病例簡介

　　病兒XX，女，4歲

　　主訴：浮腫尿少2個月

　　生命體征 體36.4度 脈搏 100次/分 呼吸28次/分 血壓90/70

　　檢查者任務(wù)

　　1. 進(jìn)行重點問診

　　2. 與病兒家長討論初步診斷

　　3. 完成相應(yīng)答卷 （考站門上張貼）

　　醫(yī)生：您好，餓是XX，是實習(xí)醫(yī)生，今天來了解這位小兒的病史

　　病人：好吧

　　醫(yī)生：您是患兒的什么人？對患兒的病情了解吧/

　　病人：我是患兒的母親，了解患兒的病情

　　（問診者自我介紹 詢問病史中述者與病兒關(guān)系及密切程度）

　　醫(yī)生：主要是什么病狀，已經(jīng)多久了？

　　病人：主要是浮腫，經(jīng)過2個多月了

　　醫(yī)生：能估計是什么原因引起嗎

　　病人：不知道

　　醫(yī)生：請把浮腫的詳細(xì)情況說說好嗎

　　病人：大約在2個月前，先見面部眼瞼浮腫，早晨明顯。以后全身及下肢也見腫，近日可明顯了。 （主癥及時間：浮腫2個月 病因：不明 進(jìn)展情況：下行性，逐漸加重）

　　醫(yī)生：除浮腫外，還有什么癥狀？

　　病人：同時尿少，色深，近3~4天尿少明顯，一日只有一水杯左右

　　醫(yī)生：有過排尿痛及紅色似血樣尿嗎？

　　病人：沒，從不覺得有尿痛或血色尿情況

　　醫(yī)生：發(fā)病前有過發(fā)熱咽痛情況？

　　病人；沒

　?。ò殡S癥狀：尿少，重時一日不足一水杯 有意義的陰性癥狀：無尿頻尿痛血尿無氣短）

　　醫(yī)生；起過皮疹？

　　病人：哮喘，氣短？

　　病人：沒

　　醫(yī)生：病后到什么地方就治過？診治情況如何？

　　病人：在附近醫(yī)院看過，血壓不高，尿蛋白++~+++.其他情況不清楚了。按腎炎投于中藥治療。重時口服利尿劑，無大效果

　　醫(yī)生：病后精神 食欲大便怎樣？

　　病人：不精神，好睡，有時惡心，厭食。大便正常

　　醫(yī)生：您這個小孩這次主要是浮腫尿少2個月，逐漸加重來診，經(jīng)用中藥及利尿劑效果不顯著，為明確診治而來對吧？還有什么補(bǔ)充的嗎？

　　（療效：中藥為主治療，效果差 病后情況：精神食欲差）

　　病人：沒有，主要就這些

　　醫(yī)生：那么，我想再了解一下小兒生長發(fā)育的情況？

　　病人：是第一胎，順產(chǎn)出生時體重3公斤，評為10分

　　醫(yī)生：分娩前后您身體怎樣

　　病人：一直很好

　　醫(yī)生：什么方式喂養(yǎng)？母乳是嗎？

　　病人：沒有母乳，頭幾個月以牛奶為主，以后逐漸加些面條 蛋糕等。

　?。ǔ錾罚赫?喂養(yǎng)史：一般 生長發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常）

　　醫(yī)生：食欲二便如何？

　　病人：還好

　　醫(yī)生：生長的挺好吧？

　　病人：好

　　醫(yī)生：幾個月會抬頭？

　　病人：2個月抬頭

　　醫(yī)生：幾個月出牙

　　病人：6~7個月出牙，一歲左右獨走

　　醫(yī)生：已經(jīng)問了您不少問題，謝謝合作，現(xiàn)在想問問過去身體的情況，這對了解患兒整個健康狀況及估計預(yù)后是非常重要的

　　（生長發(fā)育史：發(fā)育程度均屬正常，既往健康，2歲出過風(fēng)疹）

　　病人：不必客氣，盡管問吧

　　醫(yī)生：有過發(fā)熱嗎

　　病人：1歲時有過，診斷上感，幾天就治好了

　　醫(yī)生：起過皮疹嗎

　　病人：2歲左右起過風(fēng)疹

　　醫(yī)生：有過頭痛，嘔吐？

　　病人：無

　　醫(yī)生：有過四周青紫？

　　病人：無

　　醫(yī)生：有過浮腫及尿的改變？

　　病人：無

　　醫(yī)生：還得過什么病嗎？

　　病人：去年檢測HBSAG及HBEAG陽性，肝功正常

　?。韧奉A(yù)防接種史：按時接種，無不良反應(yīng)）

　　醫(yī)生：進(jìn)行過什么預(yù)防接種，反應(yīng)如何？

　　病人：按保健站規(guī)定，按時接種各種疫苗，無不良反應(yīng)

　　醫(yī)生：家里幾口人，身體如何

　　病人：父親體健，母親乙肝指標(biāo)陽性已三年，無任何病癥，居住及經(jīng)濟(jì)條件一般

　　醫(yī)生：關(guān)于您小兒的病就問這些，看來主要是尿少，浮腫2個月，有關(guān)診斷和治療問題待和上級醫(yī)生匯報后進(jìn)行一些化驗檢查后再走，不知道有沒有遺漏的事，請補(bǔ)充或糾正

　　病人：您問的很詳細(xì)，沒什么補(bǔ)充，希望盡快診斷和治療。 （家族史：父母健康，母親有乙肝指標(biāo)陽性已3年，無任何不適，居住條件一般，，不超時總結(jié)病史特點，交代初步診斷，交代診治計劃及征求家人意見）

　　筆答卷

　　一.在下列體檢項目中，指出對本病最重要的幾項（88為正確答案）

　　A. 血壓 88

　　B. 便常規(guī)

　　C. 皮膚88

　　D. 淺表淋巴結(jié)

　　E. 眼耳鼻

　　F. 心

　　G. 肺

　　H. 肝脾88

　　I. 關(guān)節(jié)肌肉

　　J. 神經(jīng)系統(tǒng)

　　二.在下列實驗室檢查中，指出對本病最有幫助的四項

　　A. 血常規(guī)88

　　B. 便常規(guī)

　　C. 尿常規(guī)88

　　D. 胸部X線片

　　E. 血電解質(zhì)88

　　F. 血漿蛋白測定88

　　G. 病毒性肝炎檢查

　　H. 血培養(yǎng)

　　I. 心臟超聲檢查

　　J. 血氣分析

　　三. 對本病診斷，診斷是哪二項

　　A. 急性腎炎

　　B. 慢性腎炎

　　C. 腎病綜合癥88

　　D. 乙肝病毒攜帶者88

　　E. 急進(jìn)性腎炎綜合癥

　　四. 針對患兒目前的狀態(tài)，應(yīng)選用一下哪四項治療

　　A. 靜滴先鋒霉素88

　　B. 靜注速尿88

　　C. 靜滴低分子右旋糖苷88

　　D. A干擾素肌注

　　E. 甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法88

　　F. 輸注白蛋白

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試精神病學(xué)問診技巧

　　一. 收集資料的技巧

　　1. 問題類型：從一般到特殊的提問進(jìn)程，無誘導(dǎo)性提問，詰難性提問及連續(xù)性提問

　　2. 組織安排：按項目的順序系統(tǒng)地詢問病史

　　3. （引言—誘因—認(rèn)知—情感—意志行為—定向力—記憶力—智能—自知力—結(jié)束語）。

　　4. 引證核實：引證核實病人提供的信息至少一項

　　5. 小結(jié)：問診過程中至少有一項小結(jié)

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（一）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（二）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（三）

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人考試問診過程示例（五）