距離2025醫(yī)師技能考試
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鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表
| 姓 名 | 性別 | 近期小二寸免冠正面半身 照 片 | |||
| 出生日期 | 年 月 日 | 民族 | |||
| 畢業(yè)學校 | 學歷 | ||||
| 身份證號碼 | |||||
| 單 位 | |||||
| 通訊地址 | |||||
| 郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 原鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼： 申請人簽名： 年 月 日 | |||||
| 單位初審意見 負責人： 公章 年 月 日 | 衛(wèi)生行政部門意見 負責人： 公章 年 月 日 | ||||
| 備注： | |||||
附：登報公告、村衛(wèi)生站證明、遺失情況說明，身份證復印件、2寸免冠正面照片1張。
京公網(wǎng)安備11010802020153號
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