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絨毛膜癌(chorio carcimoma)簡稱絨癌,系高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。分為以下幾種:①妊娠性(繼發(fā)性)絨癌,即患者懷孕后子代的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡變,最常見;②原發(fā)于子宮或非妊娠性(原發(fā)性)絨癌,即原始滋養(yǎng)細(xì)胞遺留在胚胎體內(nèi),以后異常發(fā)展而成,是自身一代的細(xì)胞發(fā)生惡變而成的,極少見,多見于未婚少女或青年男子,且常與卵巢或睪丸惡性腫瘤并存。妊娠性絨癌50%~60%繼發(fā)于葡萄胎;20%~30%繼發(fā)于足月產(chǎn)。高度增生的滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵蝕性強(qiáng),迅速沿血行轉(zhuǎn)移的特點。侵蝕的絨毛結(jié)構(gòu)消失,滋養(yǎng)細(xì)胞較正常的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞大2~3倍。
該病病因不明,多發(fā)生在子宮,但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn),子宮絨癌可形成單個或多個宮壁腫瘤,呈深紅、紫或棕褐色,直徑2~10cm,為出血壞死組織,腫瘤可突入宮腔,入侵宮壁或突出于漿膜層,質(zhì)脆,極易出血,宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓,卵巢可形成多囊性黃素囊腫。
病理組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別,絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞,只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶,也沒有固有的血管,癌細(xì)胞直接與宿主血液接觸取得營養(yǎng)。在癌灶中心部,往往找不到癌細(xì)胞,越是靠近邊緣部,腫瘤細(xì)胞越明顯,但見不到絨毛結(jié)構(gòu),只能見到成團(tuán)的滋養(yǎng)細(xì)胞。
臨床表現(xiàn)
1.陰道流血:在產(chǎn)后、流產(chǎn)后,特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血,量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者,則無陰道流血,甚至出現(xiàn)閉經(jīng)。
2.假孕癥狀:由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用,使乳頭、外陰色素加深,陰道及子宮頸黏膜也有著色,并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。
3.腹部包塊:因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫,或增大的黃素囊腫,患者往往主訴為下腹包塊。
4.腹痛:癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致,也可因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。
5.轉(zhuǎn)移灶:表現(xiàn)最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。
?、欧无D(zhuǎn)移:絨癌因其血運轉(zhuǎn)移的特點,故肺部最為多發(fā),因轉(zhuǎn)移的部位不同,可產(chǎn)生不同的癥狀,如咳嗽、血痰,反復(fù)咯血。
?、脐幍擂D(zhuǎn)移:癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致,發(fā)生率僅次于肺,其特征為紫紅色的結(jié)節(jié),突出于陰道黏膜面,為柔軟而實質(zhì)的腫塊,如表面破裂,可引起大量流血,甚至致命。
?、悄X轉(zhuǎn)移:常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后,是死亡的主要原因,在最早期,是腦動脈內(nèi)瘤栓期,造成局部缺血,出現(xiàn)一過性癥狀,如腿軟跌倒、失語、失明,經(jīng)幾秒鐘或幾分鐘后即恢復(fù)。以后在小動脈內(nèi)形成動脈瘤,繼續(xù)生長發(fā)展,產(chǎn)生破壞性癥狀,造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血,主要的癥狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調(diào)、視覺障礙、失語、高熱、抽搐,以至昏迷,如引起腦疝,病人可突然死亡。
?、雀巍⒛I、消化道轉(zhuǎn)移:轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血,不易被發(fā)現(xiàn),若破裂出血,則有相應(yīng)臟器的癥狀。
醫(yī)技檢查
1.尿妊娠試驗陽性,血或尿hCG高于正常。
2.X線胸片:肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結(jié)節(jié)狀陰影,提示肺轉(zhuǎn)移。
3.診斷性刮宮:刮出物病理檢查,在組織學(xué)檢查時僅見大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死,若見到絨毛,則可排除絨癌的診斷。病檢結(jié)果陰性者亦不能排除絨毛膜癌。
4.子宮切除后病理檢查,可見大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞及組織壞死、出血,不存在絨毛結(jié)構(gòu)。
5.疑有腦轉(zhuǎn)移時,可做CT或B超檢查,可顯示轉(zhuǎn)移灶,但病灶小時,不一定能明確診斷,可做腦脊液與血漿的hCG測定,腦脊液hCG水平:血漿hCG水平>1:60,則示有hCG直接滲入腦脊液,即可診斷為腦轉(zhuǎn)移。
診斷依據(jù)
1.產(chǎn)后或流產(chǎn)后,特別是葡萄胎排出后,陰道持續(xù)出血或出現(xiàn)咯血。
2.婦科檢查:子宮較大而軟,陰道可見紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。
3.尿妊娠試驗陽性,血或尿hCG高于正常。
4.X線胸片:可見肺棉球樣轉(zhuǎn)移陰影。
5.診斷性刮宮:刮出物病理檢查可確診。病檢結(jié)果陰性者亦不能排除絨毛膜癌。
6.子宮切除后病理檢查,可見大量增生的滋養(yǎng)細(xì)胞及組織壞死、出血,不存在絨毛結(jié)構(gòu)。
7.臨床分期
?、衿冢翰∽兙窒抻谧訉m(無轉(zhuǎn)移)。
?、蚱冢恨D(zhuǎn)移至宮旁、陰道及附件(近處轉(zhuǎn)移)。
Ⅱa:轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件。
?、騜:轉(zhuǎn)移至陰道。
?、笃冢恨D(zhuǎn)移至肺(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)。
?、骯:X線胸片,棉球樣陰影直徑<3mm,或片狀陰影不超過一側(cè)肺之半。
?、骲:超過上述范圍。
?、羝冢恨D(zhuǎn)移至腦、肝、脾、腎等器宮(全身轉(zhuǎn)移)。宮旁轉(zhuǎn)移貼近盆壁者屬Ⅳ期。
治療原則
以化療為主,手術(shù)為輔,年輕未育者盡可能不切除子宮,以保留生育功能,如不得已切除子宮,卵巢僅可保留。
1.化療常用藥物有5-氟脲嘧啶(5-Fu)、氨甲喋呤(MTX)、更生霉素(KSM)等。用藥原則:多采用聯(lián)合用藥,如2療程后效果不明顯,應(yīng)改換其他藥物。常用方案5-Fu、KSM聯(lián)合治療。藥量5-Fu 26~28ms/kg/d、KSM 7~9µg/kg/d,兩藥聯(lián)合應(yīng)用療程為8天。單用5-Fu療程為10天,三藥聯(lián)合應(yīng)用7天。副作用:以造血功能障礙為主,其次為消化道反應(yīng),脫發(fā)肝損也常見。停藥指征:治療需持續(xù)至無癥狀,hCG每10天測定1次,連續(xù)3次在正常范圍,再鞏固2療程,觀察3年無復(fù)發(fā)者為治愈。
2.手術(shù):病變在子宮,化療無效者可切除子宮,年輕者保留正常卵巢。轉(zhuǎn)移灶位于體表能切除者,可手術(shù)切除。
預(yù)后
預(yù)后與很多因素有關(guān),化療后80%治愈,嚴(yán)重病例多于并發(fā)癥。
近愈標(biāo)準(zhǔn):①癥狀及體征消失;②尿妊娠試驗或血、尿hCG每周查1次,連續(xù)3次陰性或正常。
治愈標(biāo)準(zhǔn):①癥狀及體征消失;②尿妊娠試驗陰性或血、尿hCG正常后,每月復(fù)查l次至半年,以后每3個月l次至1年,l年后每年l次,結(jié)果均為陰性或正常。復(fù)查的同時做婦科檢查,必要時攝胸部X線片。5年無復(fù)發(fā)為治愈。
好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):①癥狀消失或好轉(zhuǎn);②轉(zhuǎn)移灶明顯縮??;③尿妊娠試驗陰性或弱陽性,血或尿hCG接近正常。