嬰兒腹瀉(infantile diarrhea)是我國(guó)嬰幼兒最常見(jiàn)的消化道綜合征。1982年全國(guó)小兒腹瀉協(xié)作組討論通過(guò)了分類法,將小兒腹瀉分為感染性與非感染性。感染性腹瀉除已有固定名稱如桿菌痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、鼠傷寒沙門氏菌感染等外,其他細(xì)菌如大腸桿菌、空腸彎曲菌,病毒如輪狀病毒、星狀病毒、柯薩奇病毒等,以及真菌等所致感染及一些原因不明的感染,都診斷為小兒腸炎。
過(guò)去本癥是嬰幼兒時(shí)期發(fā)病率極高的疾病之一,也是嬰兒死亡的重要原因之一。經(jīng)國(guó)內(nèi)外多年研究,加強(qiáng)預(yù)防,提高了診治水平,近年來(lái)發(fā)病較少,病情也較輕,但仍是嬰幼兒的常見(jiàn)病。根據(jù)全國(guó)各地統(tǒng)計(jì),嬰幼兒腹瀉約占科總住院人數(shù)的12%~24%,農(nóng)村發(fā)病高于城市。遇有治療有及時(shí)或有嚴(yán)重并發(fā)癥如營(yíng)養(yǎng)不良、腸道外感染等情況,仍有死亡。一般醫(yī)院病死率已降至1%左右。
1.體質(zhì)因素:本病主要發(fā)生在嬰幼兒,其內(nèi)因特點(diǎn):①嬰兒胃腸道發(fā)育不夠成熟,酶的活性較低,但營(yíng)養(yǎng)需要相對(duì)地多,胃腸道負(fù)擔(dān)重。②嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟,調(diào)節(jié)機(jī)能較差。③嬰兒免疫功能也不完善。血清大腸桿菌抗體滴度以初生至2周歲最低,以后漸升高。因而嬰幼兒易患大腸桿菌腸炎。母乳中大腸桿菌抗體滴度高,特別是初乳中致病性大腸桿菌分泌型IgA高,所以母乳喂養(yǎng)兒較少發(fā)病,患病也較輕。同理小嬰兒輪狀病毒抗體低,同一集體流行時(shí),小嬰兒罹病多。④嬰兒體液分布和成人不同,細(xì)胞外液占比例較高,且水分代謝旺盛,調(diào)節(jié)功能又差,較易發(fā)生體液、電解質(zhì)紊亂。嬰兒易患佝僂病和營(yíng)養(yǎng)不良,易致消化功能紊亂,此時(shí)腸道分泌型IgA不足,腹瀉后易于遷延。
2.感染因素:分為消化道內(nèi)與消化道外感染,以前者為主。
⑴消化道內(nèi)感染:致病微生物可隨污染的食物或水進(jìn)入小兒消化道,因而易發(fā)生在人工喂養(yǎng)兒。哺喂時(shí)所用器皿或食物本身如未經(jīng)消毒或消毒不夠,亦有感染可能。病毒也可通過(guò)呼吸道或水源感染。其次是由成人帶菌(毒)者的傳染,如病房?jī)?nèi)暴發(fā)細(xì)菌性(或病毒性)腸炎后部分醫(yī)護(hù)人員受染,成為無(wú)癥狀腸道帶菌(毒)者,可導(dǎo)致病原傳播。
⑵消化道外感染:消化道外的器官、組織受到感染也可引起腹瀉,常見(jiàn)于中耳炎、咽炎、肺炎、泌尿道感染和皮膚感染等。腹瀉多不嚴(yán)重,年齡越小者越多見(jiàn)。引起腹瀉的原因一部分是因?yàn)槟c道外感染引起消化功能紊亂,另一部分可能是腸道內(nèi)外均為同一病原(主要是病毒)感染所引起。
?、菫E用抗生素所致的腸道菌群紊亂:長(zhǎng)期較大量地應(yīng)用廣譜抗生素如氯霉素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、各種頭孢霉素,特別是兩種或以上并用時(shí),除可直接刺激腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動(dòng)增快、葡萄糖吸收減少、雙糖酶活性降低而發(fā)生腹瀉外,更嚴(yán)重的是可引起腸道菌群紊亂。此時(shí)正常的腸道大腸桿菌消失或明顯減少,同時(shí)耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖,引起藥物較難控制的腸炎。
3.消化功能紊亂:⑴飲食因素;⑵不耐受碳水化物;⑶食物過(guò)敏;⑷藥物影響;⑸其他因素:如不清潔的環(huán)境、戶外活動(dòng)過(guò)少,生活規(guī)律的突然改變、外界氣候的突變(中醫(yī)稱為“風(fēng)、寒、暑、濕瀉”)等,也易引起嬰兒腹瀉。
病理改變與臨床癥狀不成比例,病理改變較輕。大體所見(jiàn)主要是腸管脹氣、小腸黏膜充血及卡他性炎癥。少數(shù)病例在回腸下段和盲腸出現(xiàn)腸壁囊樣積氣,主要在黏膜下層,個(gè)別病例在回腸下段可見(jiàn)1、2個(gè)帽針頭大小的淺潰瘍。有時(shí)腸腔內(nèi)有血樣大便,但多不能找到出血部位。鏡下除充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)和偶見(jiàn)小潰瘍外,無(wú)其他特殊所見(jiàn)。病久者可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的改變。肝臟脂肪浸潤(rùn)較多見(jiàn)。偶有腦靜脈竇血栓形成。合并癥常見(jiàn)支氣管肺炎和中耳、腎盂等處的化膿灶。
臨床表現(xiàn)
1.一般癥狀:因腹瀉輕重而異。
?、泡p型腹瀉:主要是大使次數(shù)增多,每日數(shù)次至10數(shù)次。大使稀,有時(shí)有少量水,呈黃色或黃綠色,混有少量黏液。每次量不多,常見(jiàn)白色或淡黃色小塊,系鈣、鎂與脂肪酸化合的皂塊。偶有小量嘔吐或溢乳,食欲減退,體溫正常或偶有低熱。面色稍蒼白,精神尚好,無(wú)其他周身癥狀。體重不增或稍降。體液丟失在50ml/kg以下,臨床脫水癥狀不時(shí)顯。預(yù)后較好,病程約3~7天。在佝僂病或營(yíng)養(yǎng)不良患兒,腹瀉雖輕,卻常每日3~7次,色黃,常有黏液,有惡臭。大便檢可見(jiàn)少量白細(xì)胞。大使性狀和次數(shù)不穩(wěn)定。遷延日久,營(yíng)養(yǎng)情況越惡化,常繼發(fā)泌尿道、中耳或其他部位感染。
?、浦匦透篂a:可由輕型加重而成。每日大便十?dāng)?shù)次至40次。開(kāi)始轉(zhuǎn)為重型時(shí),便中水分增多,偶有黏液,呈黃或黃綠色,有腥臭味,呈酸性反應(yīng)。換尿布不及時(shí)者,常腐蝕臀部皮膚,表皮剝脫而發(fā)紅。隨病情加重和攝入食物減少,大便臭味減輕,糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣,色變淺,主要成分是腸液和小量黏液,呈堿性反應(yīng)。大便量增至每次10~30ml,多者可達(dá)50ml。鏡下見(jiàn)脂肪滴、游動(dòng)的細(xì)菌、黏液、重癥偶見(jiàn)紅細(xì)胞,白細(xì)胞可達(dá)每高部視野10個(gè)左右?;純菏秤拖拢0閲I吐。多有不規(guī)則低熱,重者高熱。體重迅速降低,明顯消瘦。如不及時(shí)補(bǔ)液,脫水、酸中毒逐漸加重。少數(shù)重癥起急遽,高熱達(dá)39~40℃,頻繁地嘔吐、瀉水樣便,迅速出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂的癥狀。近十余年來(lái),由于能提早就診,嚴(yán)重的重型腹瀉已明顯減少。
2.水和電解質(zhì)紊亂癥狀:以脫水、酸中毒為主,有時(shí)有低鉀、低鈣癥狀。
?、琶撍夯純狠^快地消瘦、體重減輕,精神萎靡,皮膚蒼白甚至發(fā)灰、彈性差,前囟和眼窩下陷,黏膜干燥,腹部凹陷,脈細(xì)數(shù),血壓降低和尿量減少。脫水分為輕、中、重三度:①輕度脫水:體液丟失占體重的5%以下?;純壕裆圆睿嫔陨n白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍差,面色略蒼白,皮膚稍干但彈性尚好,眼窩稍陷,小便較平時(shí)略少;②中度脫水:體液丟失約占體重的5~10%?;純何?、陣陣煩躁,皮膚蒼白發(fā)灰、干燥、松弛、彈性差,捏起后不能立即展平??谥馨l(fā)青,前囟和眼窩明顯下陷,唇及黏膜干燥,心音鈍,腹部凹,四肢發(fā)涼,小便明顯減少;③重度脫水:體液丟失占體重的10~15%。患兒萎靡、淡漠,對(duì)周圍環(huán)境無(wú)反應(yīng),皮膚蒼灰,彈性極差,捏起后不易平復(fù)。前囟與眼窩深陷,眼不閉,結(jié)膜干澀,哭無(wú)淚,角膜無(wú)光,口唇發(fā)紺,黏膜干燥、不清、心率速,血壓不易測(cè)出。腹深陷。四肢厥冷。尿極少或無(wú)尿。估計(jì)脫水程度時(shí),應(yīng)重視眼窩、前囟凹陷程度。低滲性脫水易出現(xiàn)皮膚彈性減低,而營(yíng)養(yǎng)不良兒平時(shí)彈性就差,應(yīng)予注意。
不同脫水類型臨床癥狀也有差異。低滲性脫水時(shí)因細(xì)胞外液丟失多,患兒脫水癥狀出現(xiàn)早且較重,但口渴較輕,而萎靡較重;高滲性脫水時(shí),細(xì)胞內(nèi)液外移,細(xì)胞外液相對(duì)丟失較少?;純嚎诳拭黠@、發(fā)熱、煩躁、肌張力增高,偶有驚厥。眼窩、前囟凹陷較輕,手足較溫,脈搏可及。
?、扑嶂卸荆褐饕蔷裎遥粑铋L(zhǎng),呈嘆息狀。嚴(yán)重者呼吸增快,甚至昏迷。新生兒或小嬰兒無(wú)或較晚出現(xiàn)呼吸深長(zhǎng),主要表現(xiàn)為嗜睡、蒼白、拒食、衰弱等,估計(jì)酸中毒時(shí),要注意患兒年齡。
?、堑外浹Y:多在水瀉1周以上出現(xiàn)明顯低鉀,原有營(yíng)養(yǎng)不良者出現(xiàn)較早、較重。一般患兒未輸液前較少有低鉀癥狀,輸入不含鉀液體后,隨脫水酸中毒的糾正,逐漸出現(xiàn)低鉀癥狀:精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。再重則出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。如未及時(shí)補(bǔ)鉀,低鉀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、腸麻痹、膀胱麻痹,腱反射消失,心率減慢、心律不齊、心尖部出現(xiàn)收縮期雜音、心臟擴(kuò)大,可危及生命。血鉀在3.5mmol/L以下多出現(xiàn)低鉀癥狀。
?、鹊外}血癥:原有營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒,常在輪液后出現(xiàn)煩躁不安、手足搐搦甚至驚厥等低鈣癥狀。檢查可見(jiàn)佛斯特氏和腓反射陽(yáng)性。
?、傻玩V血癥:少數(shù)患兒糾正脫水、酸中毒、補(bǔ)充鈣后出現(xiàn)低鎂性手足搐搦癥。表現(xiàn)為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。個(gè)別患兒在額部或皮膚皺摺處出現(xiàn)紅暈。
3.并發(fā)癥:腹瀉常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、多種維生素缺乏和多種感染。
?、畔劳飧腥荆合劳飧腥究赡苁歉篂a的病因,但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見(jiàn)的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。
?、?a href="http://m.348239.com/jibing/ekouchuang/" target="_blank" title="鵝口瘡" class="hotLink" >鵝口瘡:病程遷延或原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡,尤在長(zhǎng)期使用廣譜抗生素后更多,如不及時(shí)停藥,真菌可侵及腸道,甚至引起全身性真菌病。
?、侵卸拘愿窝祝翰〕讨锌沙霈F(xiàn)黃疸,多見(jiàn)于原有營(yíng)養(yǎng)不良的患兒。可能大腸桿菌引起的腸炎,并發(fā)大腸桿菌敗血癥,導(dǎo)致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重,出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)注射多黏菌素、氨芐或羧芐青霉素,多數(shù)可治愈。
?、葼I(yíng)養(yǎng)不良和維生素缺乏:腹瀉遷延日久,或反復(fù)多次禁食、長(zhǎng)期熱量不足,易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損,維生素K吸收減少和凝血酶原減低,而致出血。
⑸其他:脫水重時(shí)可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有:中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴(kuò)張。還可因輸液不當(dāng)引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥,或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護(hù)理不周時(shí)可引起窒息。
診斷依據(jù)
注意尋找病因,排出消化道外感染引起的腹瀉。先從病史中了解喂養(yǎng)情況、不潔食物史、疾病接觸史、食物和餐飲具消毒情況,以區(qū)別感染性與非感染性腹瀉。其次注意發(fā)病季節(jié)和地區(qū)。我國(guó)北方3~7月份的腹瀉多由于大腸桿菌引起,而8~12月份的病例多系病毒所致。有條件者應(yīng)做大便培養(yǎng)、電鏡檢查或病毒分離。
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1.感染性腹瀉:見(jiàn)于任何年齡的小兒??捎杉?xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲(chóng)引起。大便鏡檢有較多白細(xì)胞或紅細(xì)胞,培養(yǎng)可有致病性大腸桿菌、空腸彎曲菌、小腸結(jié)腸耶氏菌等??梢刹《靖腥菊?,特別是輪狀病毒,電鏡檢查病毒顆粒或酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA),可獲陽(yáng)性結(jié)果。病原明確者按病原命名為××××腸炎。病原不明確者,統(tǒng)稱為腹瀉病。
⑴致病性大腸桿菌腸炎:四季都有發(fā)病,但5~7月份最多。多起病較緩,開(kāi)始輕瀉,不發(fā)熱,很少吐。逐漸發(fā)展嚴(yán)重,嘔吐和低熱常與脫水同時(shí)出現(xiàn)。大便多呈蛋花湯樣,色淡黃,有時(shí)黏液較多,偶見(jiàn)血絲,有腥臭味。O111、O126、O127、O128腸炎的大便中,可有白色膿液。以O(shè)111引起者最重,O55、O86、O26和O44所致者較輕。此種腸為多呈等滲性或低滲性脫水。腸毒性大腸桿菌腸炎瀉水樣便,量多;侵襲性大腸桿菌腸炎因細(xì)菌侵入小腸黏膜,可引起潰瘍,大便中常帶少量膿或血。
?、撇《拘阅c炎:主由輪狀病毒引起。北京地區(qū)多發(fā)生在8~12月,以10~11月最多。多發(fā)生在2歲以下小兒。潛伏期1~3天。起病急,早期出現(xiàn)嘔吐,多合并上呼吸道感染癥狀。體溫常在38~40℃。腹脹較明顯,起病1~2日即開(kāi)始排水樣便,大便稀薄、色淡,有時(shí)呈白色米湯樣或清水樣,黏液少,很少腥臭味。多伴嚴(yán)重口渴及煩躁。脫水多呈輕度或中度等滲或高滲性,極少低低滲性??股刂委煙o(wú)效,多在5~7日內(nèi)自然痊愈。偶見(jiàn)危重病例末期出現(xiàn)紫紺,可能與微循環(huán)障礙或心力衰竭有關(guān),終至不救。
?、强漳c彎曲菌腸炎:病例有逐漸增多趨。平均潛伏期3~5天,如感染量小,潛伏期延長(zhǎng)。腹瀉前可有發(fā)熱、腹痛等前驅(qū)癥狀,偶可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。本病發(fā)病季節(jié)性不明顯,以1~3歲最多,大便常帶血,鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞。確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查,恢復(fù)期血清抗體明顯升高。
⑷耶氏菌腸炎:耶爾森菌可引起小兒急、慢性胃腸炎,國(guó)內(nèi)較少。主要表現(xiàn)為腹瀉、發(fā)熱、及腹部絞痛。約25%患兒便中帶血。雖有少數(shù)遷延,多數(shù)患兒呈自限性,數(shù)日后自愈。
?、山瘘S色葡萄球菌腸炎:很少為原發(fā)性,多繼發(fā)于口服大量廣譜抗生素后,癥狀與病程常與菌群失調(diào)的程度有關(guān),有時(shí)在慢性痢疾基礎(chǔ)上繼發(fā)。主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)熱、腹瀉。嘔吐常在發(fā)熱1~5日前出現(xiàn)。腹瀉初期大便呈黃綠色,3~4日后多變?yōu)橛行瘸粑兜陌稻G色水樣便,每日可達(dá)10~20次或更多。體液丟失較大腸桿菌腸炎多,脫水和電解質(zhì)紊亂癥狀重,甚至發(fā)生休克。大便中常見(jiàn)灰白色片狀偽膜(將少量大便放在生理鹽水內(nèi),可見(jiàn)偽膜漂浮水上),對(duì)臨床診斷有幫助。大便黏液涂片可見(jiàn)多數(shù)膿球和革蘭氏陽(yáng)性球菌。培養(yǎng)有金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。
?、收婢阅c炎:多并發(fā)于其他感染,如大腸桿菌腸炎久治不愈者。多數(shù)有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史。在便每日3~4次或稍多,黃色稀水樣,偶呈豆腐渣樣,有的發(fā)綠,泡沫較多,帶黏液。大便鏡檢有真菌孢子及菌絲。廣西曾報(bào)道3例毛霉菌腸炎死亡病例,病史6天~3個(gè)月,黃綠水便,偶帶黏液,鏡下有紅白細(xì)胞。尸檢查到腸道血管內(nèi)及周圍大量毛霉菌。
2.非感染性腹瀉:多見(jiàn)于嬰幼兒,可有喂養(yǎng)不當(dāng)史,或腸道外感染。年長(zhǎng)兒可因吸收不良、慢性消化功能紊亂等所致。大便多含不消化食物、脂肪球,偶見(jiàn)白細(xì)胞。糞糖原陽(yáng)性。根據(jù)病史、癥狀及檢查可診斷為食餌性腹瀉,癥狀性腹瀉、過(guò)敏性腹瀉、糖原性腹瀉等。
(二)分型
1.輕型:無(wú)脫水或中毒癥狀(見(jiàn)表1、表2)。
2.中型:輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。
3.重型:重度脫水或明顯中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高)。
表1 嬰幼兒脫水臨床分度
脫水 | 精神狀態(tài) | 脈搏 | 黏膜 | 眼窩及前囟凹陷 | 尿量 | 皮膚彈性 | 末梢循環(huán) |
程度 | 占體重% |
輕 | <5 | 正常 | 正常 | 稍干 | 不顯 | 接近正常 | 正常 | 好 |
中 | 5~10 | 萎靡 | 快、弱 | 干 | 明顯 | 少 | 較差 | 稍差 |
重 | >10 | 意識(shí)模糊或昏迷 | 摸不到 | 明顯干 | 非常明顯 | 極少 | 極差 | 差,可有休克 |
表2 各型脫水的特點(diǎn)
脫水類型 | 血鈉mmol/L | 主要脫水部位 | 主要臨床表現(xiàn) |
等滲脫水 | 130~150 | 細(xì)胞內(nèi)外均等 | 重者可有循環(huán)障礙 |
高滲脫水 | >150 | 細(xì)胞內(nèi) | 脫水征不明顯,口渴明顯,神經(jīng)癥狀突出 |
低滲脫水 | <130 | 細(xì)胞外 | 脫水征明顯,口渴不明顯,循環(huán)障礙突出 |
(三)分期
1.急性:腹瀉病程持續(xù)在2周以內(nèi)者。
2.遷延性:腹瀉病程持續(xù)在2周至2個(gè)月者。
3.慢性:腹瀉病程持續(xù)在2個(gè)月以上者。
容易誤診的疾病
1.桿菌痢疾:嬰兒痢疾表現(xiàn)多不典型。常無(wú)膿血便,臨床呈一般腹瀉的表現(xiàn),較難鑒別。應(yīng)注意流行情況,常能問(wèn)出接觸史。排便前??摁[,顯示里急后重。仔細(xì)觀察可見(jiàn)患兒大便頻繁,但每次量不多,有時(shí)可見(jiàn)水樣便糞質(zhì)中混有膿血,鏡下有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。而大腸桿菌腸炎每次便量多,一部分每次可達(dá)20ml以上,大便中黏液常見(jiàn),但極少稠膿,偶有少數(shù)白細(xì)胞與紅細(xì)胞,應(yīng)培養(yǎng)鑒別。
2.嬰兒出血性腸炎:起病與大腸桿菌腸炎無(wú)異,但治療后腹瀉不止且病情加重,腹脹較重,高熱、頻繁嘔吐,重者吐咖啡樣物。大便早期呈水樣,潛血試驗(yàn)陰性,以后出現(xiàn)典型的暗紅色果醬樣大便。脫水重,可早期出現(xiàn)休克。中毒癥狀重者可昏迷、驚厥。
3.“生理性腹瀉”:滲出性體質(zhì)小兒可生后不久即開(kāi)始排黃綠色稀便,大便次數(shù)多,但不吐,食欲好,體重增加正常。到添加輔食后,大便自然恢復(fù)正常。
治療原則
1.飲食療法:開(kāi)始時(shí)給消化道以適當(dāng)休息。輕、中型患兒減食至平時(shí)半量左右4~6小時(shí);重型者6~12小時(shí)。減食期間液體補(bǔ)充:輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進(jìn)的鈉運(yùn)轉(zhuǎn)障礙,口服葡萄糖液濃度不宜超過(guò)2%,鈉濃度不超過(guò)50mmol/L;重型者應(yīng)靜脈輸液?;謴?fù)飲食時(shí),人乳喂養(yǎng)兒應(yīng)減產(chǎn)每次哺乳時(shí)間;人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳(或酸奶)開(kāi)始,奶量和所加蔗糖都由少到多,由稀到濃,逐步增加。除食欲不振和嚴(yán)重嘔吐外,加乳無(wú)須顧慮,因腹瀉后患兒體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)大量消耗,增加食物后雖大便次數(shù)可增加,但腸道吸收與食入量成正比。禁食過(guò)久或熱量增加過(guò)緩都可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。一般應(yīng)于治療48小時(shí)后給以足夠熱量,5天左右恢復(fù)正常飲食。
2.口服補(bǔ)液鹽:1971年以來(lái)聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提倡用口服補(bǔ)液鹽(ORS)所配制的飲料,在世界各地對(duì)不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應(yīng)用。我國(guó)自1980年以來(lái)在各省市廣泛使用,取得較好的效果。配制1升ORS飲料,需NaCI 3.5g,NaHCO 32.5g,KCI 1.5g,葡萄糖20g。其電解質(zhì)濃度為:Na 90mmol/L,K 20mmol/L,CI 80mmol/L,HCO 330mmol/L,葡萄糖111mmol/L。由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水,應(yīng)將ORS稀釋1/3~1/2后口服No含量降至45~60mmol/L、K 10~13.3mmol/L、以40~53.4mmol/L、HCO 315~20mmol/L、葡萄糖56~74mmol/L,葡萄糖濃度仍保持促進(jìn)消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量:輕度脫水50~60ml/kg,在4小時(shí)內(nèi)服完;中度脫水70~100ml/kg,在4~6小時(shí)內(nèi)服完。同時(shí)應(yīng)按后述方法補(bǔ)充鉀和鈣。最近,WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉,因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應(yīng)用也證實(shí)了這種代替法的優(yōu)點(diǎn)。此外WHO又倡導(dǎo)以O(shè)RS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉,認(rèn)為用谷物粉配制后,味道可口患兒容易接受,服用時(shí)發(fā)生嘔吐者較少,糞便成形較快。臨床實(shí)踐已證明其療效。確能促進(jìn)水和電解質(zhì)的吸收,華西醫(yī)科大學(xué)兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖,確能防治脫水,優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者,皆需先靜脈補(bǔ)液。如在農(nóng)村不便進(jìn)行靜脈滴注,也可用胃管滴注ORS。如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見(jiàn)好,則應(yīng)設(shè)法靜脈輸液。
3.胃腸道外補(bǔ)液:對(duì)嘔吐或口服補(bǔ)液有困難及重度脫水患兒,應(yīng)根據(jù)上冊(cè)胃腸道外液體療法補(bǔ)液原則,分步驟地進(jìn)行治療。先較快地恢復(fù)循環(huán)量并補(bǔ)充累積損失,再較慢地補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗。近十余年來(lái),國(guó)際上補(bǔ)液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢(shì)。
?、叛a(bǔ)液總量:治療第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量應(yīng)包括:累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量,依脫水程度補(bǔ)充總量120~200ml/kg(輕度脫水120~150ml/kg、中度脫水150~180ml/kg、重度脫水180~200ml/kg)。一般病例4~12小時(shí)后可開(kāi)始喂奶(奶量計(jì)算包括在上述液量?jī)?nèi)),如腹瀉仍重,第二天有的仍需輸液,高滲性脫水需在2~3日內(nèi)緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補(bǔ)充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100~120ml/kg。
?、埔后w組成:第一日補(bǔ)液內(nèi)容:等參電解質(zhì)溶液(包括Na+及k+)和非電解質(zhì)溶液(葡萄糖液)全日容量比例根據(jù)脫水性質(zhì)決定:等滲性脫水宜為1:1(相當(dāng)于1/2張力電解質(zhì)液);低滲性脫水用2:1(相當(dāng)于2/3張力電解質(zhì)液);高滲性脫水時(shí),應(yīng)根據(jù)高滲的嚴(yán)重程度,使二者的比例成為1:1至1:2(總濃度相當(dāng)于1/3張力電解質(zhì)液),避免血清鈉濃度降低過(guò)快,引起相對(duì)性水中毒。
對(duì)病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時(shí),電解質(zhì)液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時(shí)應(yīng)用“2:1液”(生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分)作為含鈉液。有低鉀血癥者,在輸液排尿后,在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。
?、茄a(bǔ)液的步驟及速度:原則是將所需液體按含鈉濃度,先濃后淡、先快后慢地輸入。開(kāi)始輸時(shí):等滲和低滲性脫水用“2:1”液,高滲性脫水用“3:4:2”液(3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液)20mlg/kg,在半至1小時(shí)輸入,以恢復(fù)循環(huán)量,然后再將含鈉液濃度逐漸降低,將全部液體在24小時(shí)內(nèi)輸完(高滲脫水在48小時(shí)輸完),一般速度為8~10ml/kg/小時(shí),高滲性脫水按5~8ml/kg/小時(shí)。低滲性脫水為防止腦細(xì)胞迅速縮小,應(yīng)避免輸高滲性液體。
?、肉浀难a(bǔ)充:一般患兒補(bǔ)鉀2~4mmol/kg•d(相當(dāng)于10%KCI液1.5~3ml/kg•d)在患兒排尿后開(kāi)始口服,將全日量均分為3~4次。低鉀明顯者,可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L(0.3%),全日量可增至4~6mmol/kg•d(相當(dāng)于15%KCI2~3ml/kg•d)。如全部氯化鉀均需靜脈滴入(不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入),應(yīng)均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中(0.3%KCI)靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉(zhuǎn),然后將所需氯化鉀其余部分分3~4次口服補(bǔ)充。靜脈給鉀過(guò)濃、過(guò)快、可致高鉀血癥而猝死,應(yīng)特點(diǎn)注意。因食物中含鉀豐富,飲食恢復(fù)至正常量一半時(shí),可停止補(bǔ)鉀。
⑸鈣和鎂的補(bǔ)充:在補(bǔ)液過(guò)程中,如患兒興奮性過(guò)高或出現(xiàn)驚厥或抽搐,可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍,靜脈滴入,必要時(shí)可重復(fù)。能口服時(shí)可給10%氯化鈣5~10ml/次,每日3~4次。此類患兒多有佝僂病,抽搐停后可肌注維生素D20~30萬(wàn)單位,并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者,可肌注25%硫酸鎂0.2~0.4ml/kg/次,每日2~3次,2~4日。
?、蕦?duì)嚴(yán)重酸中毒的處理:一般酸中毒經(jīng)上述輸液治療,腎功能恢復(fù)后,多可糾正。如酸中毒嚴(yán)重,可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量,代替等量的生理鹽水。
?、溯斞蜓獫{:對(duì)腹瀉嚴(yán)重或伴營(yíng)養(yǎng)不良者宜輸血漿,每次25~50ml,必要時(shí)1~3日重復(fù)一次,共2~4次。貧血者代之以輸全血。
4.控制腸道感染針對(duì)病原體采用適當(dāng)?shù)目咕幬?,尤?duì)嚴(yán)重病例為然。
⑴對(duì)致病性大腸桿菌感染:除侵襲型大腸桿菌外,很少侵入組織。細(xì)菌大量聚積在腸道內(nèi),應(yīng)選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時(shí),應(yīng)測(cè)藥物敏感試驗(yàn),作為用藥參考。常用藥物用:卡那霉素;慶大霉素;巴龍霉素;甲氧芐氨嘧啶。
?、茖?duì)侵襲型大腸桿菌感染:腸道不吸收的殺菌藥對(duì)此類感染療效不好,可采用治療桿菌痢疾的藥物。氨芐青霉素效果較好,劑量50mg/kg•d,分4次靜脈注射。
⑶對(duì)鼠傷寒感染:最好根據(jù)藥敏感試驗(yàn)選用抗生素,藥敏結(jié)果未出前,用氨芐青霉素或復(fù)方新諾明等。
?、葘?duì)菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌或變形桿菌感染:發(fā)現(xiàn)有早期菌群紊亂情況時(shí),應(yīng)及時(shí)停原用抗生素,給口服乳酶生0.3~0.9g每日3次??煞鲋材c道常住菌,抑制致病的過(guò)路菌。并加服復(fù)合維生素B、維生素C和葉酸,可在數(shù)日內(nèi)糾正腸道菌群紊亂,癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。如好轉(zhuǎn)不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時(shí),可用正常嬰兒大便5~10g,以生理鹽水混成混懸液,每日1次,直腸保留灌腸,可較快恢復(fù)。有金黃色葡萄球菌感染者,可選用:紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬(wàn)古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療;有綠膿桿菌感染時(shí)選用多黏菌素B、羧芐青霉素或慶大霉素;有變形桿菌感染時(shí)選用氨芐青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。
?、蓪?duì)輪狀病毒感染:用α干擾素10U/次,每日2次肌注注射,連續(xù)3~5天治療秋季腹瀉有顯著療效。
?、蕦?duì)空腸彎曲菌感染:以紅霉素為首選藥物。劑量25~50mg/kg•d,分3~4次口服。對(duì)慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感,但對(duì)復(fù)方新諾明不敏感。
?、藢?duì)腸炎耶氏菌感染:新霉素和磺胺藥均有效。
?、虒?duì)真菌感染:口服制霉菌素,劑量12.5萬(wàn)~50萬(wàn)單位,每日2~4次。同時(shí)停用原來(lái)應(yīng)用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯,宜選用注射藥物,如二性霉素乙。
預(yù)防及預(yù)后
預(yù)防主要采?。孩俟膭?lì)母乳喂養(yǎng),尤以生后4~6個(gè)月和第一個(gè)夏季最重要,應(yīng)避免夏季繼奶;②人工喂養(yǎng)時(shí)要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔。每次喂食前用開(kāi)水洗燙食具,每日煮沸消毒一次;③母乳和人工喂養(yǎng)都應(yīng)按時(shí)添加輔食,切忌幾種輔食同時(shí)添加;④食欲不振或在發(fā)熱初期,應(yīng)減少奶和其他食物入量,以水代替,最好用口服補(bǔ)液鹽配成飲料口服;⑤夏季炎熱時(shí)避免過(guò)食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能差,夏季要少穿衣服,注意居室通風(fēng);⑥患營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病或腸道外感染時(shí),應(yīng)及時(shí)治療,防止并發(fā)腹瀉;⑦感染性腹瀉,尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的,傳染性很強(qiáng),易在病房?jī)?nèi)廣泛傳播,必須嚴(yán)重消毒隔離,否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染。消毒方法以過(guò)氧乙酸煙熏效果最好,其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過(guò)氧乙酸煙熏徹底消毒;⑧下地玩耍的小兒飯前便后要洗手;⑨醫(yī)務(wù)人員要努力宣傳小兒腹瀉的預(yù)防措施,以免再犯腹瀉。
輪狀病毒腸炎流行甚廣,疫苗為理想的預(yù)防方法。對(duì)輪狀病毒已有疫苗口服的報(bào)道,保護(hù)率為80%以上,但持久性尚待研究。
預(yù)后取決于病因、營(yíng)養(yǎng)狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預(yù)后較差。病毒性腸炎預(yù)后良好。營(yíng)養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉,由于機(jī)體調(diào)節(jié)功能差,預(yù)后較差。病情重、治療較晚、發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,如急性腎功能衰竭或嚴(yán)重繼發(fā)感染者預(yù)后不良。