醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了外科手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容:脾切除術(shù)手術(shù)步驟;供參加外科主治醫(yī)師考試的考生參考。
1.體位:平臥位,左腰部墊高。
2.切口:脾臟腫大不顯著時,常采用左上腹正中旁切口或經(jīng)腹直肌切口,操作方便,并可向上延長,充分顯露常有粘連的脾上極。當(dāng)脾較大或估計粘連較重時,可采用左上腹L形切口或在上述切口的基礎(chǔ)上補充作橫切口,以更好的顯露脾臟。亦有的作左肋下斜切口或上腹橫切口。
3.檢查:擇期手術(shù)進入腹腔后,需檢查的項目有:①肝:大部分脾切除是用以治療門靜脈高壓癥的,故應(yīng)常規(guī)檢查肝。如肝已萎縮,屬晚期病變,就應(yīng)盡量減少手術(shù)操作,減輕病人的負(fù)擔(dān)。必要時切取肝活組織,作病理切片檢查。②脾:主要了解脾臟的大小和周圍(尤其是與膈?。┱尺B的情況,有助于防止分離粘連時出血。此外尚需了解副脾的位置和數(shù)目。③腹部其他情況:如腹水的多少,膽道及胰腺有無病變等。④測定門靜脈壓力。
4.結(jié)扎脾動脈:對于脾臟較大者,應(yīng)結(jié)扎脾動脈,使脾縮小,便于操作,減少血液的丟失,使脾內(nèi)大量的血液流入循環(huán)血內(nèi),成為最好的自體輸血。操作時,先切開胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶,一一結(jié)扎韌帶中的血管,進入小網(wǎng)膜腔,顯露出胰體、尾部。在胰上緣觸到搏動的脾動脈,并在胰體、尾交界處選一脾動脈隆起部分,切開后腹膜,用直角鉗仔細(xì)分離出脾動脈,并繞以粗絲線結(jié)扎。結(jié)扎脾動脈時須扎兩道(兩道相距0.5cm左右),結(jié)扎不要過緊,以能閉合管腔為度,以免撕裂動脈壁;但也不能太松,以免起不到阻斷血流的作用。此外,還要注意盡量避免損傷其下方平行的脾靜脈。
5.分離脾臟:當(dāng)脾動脈血流阻斷后,將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上,一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開,結(jié)扎、剪斷附著在脾下極的脾結(jié)腸韌帶。再將脾拉向內(nèi)側(cè),剪開、結(jié)扎脾腎韌帶。此時脾已大部分離,即可用右手伸入脾上極的后方,抓住脾臟向下內(nèi)方柔緩牽拉旋轉(zhuǎn),將其輕輕托出;另一只手可協(xié)助托絀上極。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離,如粘連帶較粗時,應(yīng)用止血鉗鉗夾、切斷并結(jié)扎,即可將脾托出。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時,最好在直視下進行,否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管,招致出血。
6.切除脾臟:將脾托出切口外面,即刻向脾窩內(nèi)堵塞大紗布墊,既利止血,又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結(jié)締組織,將脾門動、靜脈分別結(jié)扎切斷(近端血管需結(jié)扎加縫扎)。如脾較大,脾蒂較厚,則應(yīng)在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂,在遠(yuǎn)端兩把鉗間切斷,在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結(jié)扎,然后再在兩把鉗間縫扎一道,如血管較粗,則可將脾動、靜脈分別結(jié)扎處理。在處理脾蒂時,應(yīng)注意避免損傷胰尾。
將切除的脾放置在無菌漏斗上,任脾內(nèi)血液自然流入含有抗凝保養(yǎng)液的貯血瓶中,備自體輸血用。
7.止血、檢查:脾切除后(特別是門靜脈高壓癥脾切除后),腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處,常有撕裂的曲張靜脈滲血,造成術(shù)后膈下積血、繼發(fā)感染和膈下膿腫,故術(shù)中出血點要一一結(jié)扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處,要用左手將胃向右側(cè)推開,再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外,還需將胰尾部創(chuàng)面縫合,并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網(wǎng)膜放在左腎區(qū)和脾窩內(nèi),以建立側(cè)支循環(huán),還有利于結(jié)腸脾曲的復(fù)位。
有門靜脈高壓癥的病人,在脾切除之后,需再測一次門靜脈壓力,和術(shù)前對比,以估計療效。
8.引流、縫合:由于病人肝功能較差,凝血功能不佳,即使術(shù)中止血徹底,術(shù)后仍有可能發(fā)生創(chuàng)面滲血,甚至術(shù)后發(fā)熱和膈下感染,應(yīng)在脾窩處和胰尾處常規(guī)放置引流物。
一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管,胰尾處放香煙引流,均自切口旁另戳創(chuàng)口引出,注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時間,必要時可安置負(fù)壓裝置,術(shù)后持續(xù)吸引,以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術(shù)后24~48小時拔除。如術(shù)中滲血嚴(yán)重,可于關(guān)腹前向脾窩內(nèi)置入卡那霉素或慶大霉素,術(shù)后繼續(xù)通過引流管注入上述抗生素2~5日,對預(yù)防膈下感染效果很好。
切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多,可于皮下放膠皮片引流,術(shù)后24~48小時拔除。