【提問】內(nèi)生殖器解剖及功能。骨盆測量頸線如何記憶

【回答】答復(fù)：

內(nèi)生殖器官女性內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢，后二者合稱為子宮附件。

（一）陰道

陰道為性交器官、月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。陰道位于真骨盆下部中央，呈上寬下窄的管道，前壁長7～9cm.與膀胱和尿道相鄰；后壁長l0～12cm，與直腸貼近。上端包繞宮頸，下端開口于陰道前庭后部。環(huán)繞宮頸周圍的部分稱陰道穹隆。按其位置分為前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，與直腸子宮陷凹緊密相鄰，為盆腹腔最低部位，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

陰道表面有縱行的皺褶柱及與之垂直的橫嵴，使陰道壁有較大的伸縮性。陰道壁由彈力纖維、肌層和粘膜組成。陰道粘膜為復(fù)層鱗狀上皮，無腺體，受性激素影響而有周期性變化。幼女或絕經(jīng)后陰道粘膜變薄，皺褶少，伸縮性差，局部抵抗力差，容易受感染。陰道肌層由外縱及內(nèi)環(huán)形的兩層平滑肌構(gòu)成，肌層外覆纖維組織膜，其彈力纖維成份多于平滑肌纖維。陰道壁富于靜脈叢，受創(chuàng)傷后易出血或形成血腫。

（二）子宮

子宮形似倒梨形，為空腔器官，是胚胎生長發(fā)育的場所。子宮長7～8cm，寬4～5cm.厚2～3cm，宮腔容量約5m[.子宮分為宮體及宮頸兩部分。子宮體頂部稱宮底部。宮底兩側(cè)為宮角，與輸卵管相通。宮體與宮頸相連部較狹小。稱子宮峽部，在非孕期長約1cm.宮體與宮頸之比，嬰兒期為1：2，或年期為2：1.

1.子宮解剖組織學(xué)子宮可分為宮體和官頸，兩者組織結(jié)構(gòu)不同。

（1）宮體：由漿膜層，肌層與子宮內(nèi)膜層構(gòu)成。

1）漿膜層：為覆蓋宮體的盆腔腹膜，與肌層緊連不能分離。在子宮峽部處，兩者結(jié)合較松弛，腹膜向前反折覆蓋膀胱底部，形成膀胱子宮陷凹，反折處腹膜稱膀胱子宮返折腹膜。在子宮后面，宮體漿膜層向下延伸，覆蓋宮頸后方及陰道后穹隆再折向直腸，形成直腸子宮陷凹（亦稱道格拉斯陷凹）。

2）肌層：由大量平滑肌組織、少量彈力纖維與膠原纖維組成。非孕時厚約0.8cm.子宮體肌層可分3層：①外層：肌纖維縱行排列，較薄，是子宮收縮的起始點；②中層：占肌層大部分，呈交叉排列，在血管周圍形成"8"形圍繞血管；③內(nèi)層：肌纖維環(huán)行排列，其痙攣性收縮可導(dǎo)致子宮收縮環(huán)形成。宮體肌層內(nèi)有血管穿行，肌纖維收縮可壓迫血管，能有效地制止血管出血。

3）子宮內(nèi)膜層：子宮內(nèi)膜與肌層直接相貼。其間沒有內(nèi)膜下層組織。內(nèi)膜可分3層：致密層，海綿層及基底層。致密層與海綿層對性激素敏感，在卵巢激素影響下發(fā)生周期性變化，又稱功能層?；讓泳o貼肌層，對卵巢激素不敏感。無周期性變化。

（2）宮頸：宮頸上端與子宮峽部相連。因解剖上狹窄，又稱解剖學(xué)內(nèi)口。在其稍下方處，宮腔內(nèi)膜開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。宮頸腔呈梭形，稱子宮頸管（cervical canal），未生育女性宮頸管長為2.5～3cm.官頸管內(nèi)的粘膜呈縱行皺襞。頸管下端為宮頸外口，未產(chǎn)婦的宮頸外口呈圓形；已產(chǎn)婦因分娩影響，宮頸外口可見大小不等的橫裂，分為前唇及后唇。宮頸下端伸人陰道內(nèi)的部分稱宮頸陰道部，陰道以上的部分稱宮頸陰道上部。

宮頸主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量彈力纖維及平滑肌。宮頸管粘膜為單層高柱狀上皮，粘膜層腺體可分泌堿性粘液，形成宮頸管內(nèi)粘液栓，堵于宮頸外口。宮頸粘膜受卵巢激素影響發(fā)生周期性變化。宮頸陰道部被覆復(fù)層鱗狀上皮。宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處是宮頸癌的好發(fā)部位。

2.子宮韌帶主要由結(jié)締組織增厚而成，有的含平滑肌，具有維持子宮位置的功能。子宮韌帶共有4對。 （1）闊韌帶：子宮兩側(cè)翼形腹膜皺褶。起自子宮側(cè)漿膜層，止于兩側(cè)盆壁；上緣游離，下端與盆底腹膜相連。闊韌帶由前后兩葉腹膜及其間的結(jié)締組織構(gòu)成，疏松，易分離。闊韌帶上緣腹膜向上延伸，內(nèi)2／3包繞部分輸卵管，形成輸卵管系膜；外l／3包繞卵巢血管，形成骨鹽漏斗韌帶（infundibulo pelvic ligament），又稱卵巢懸韌帶（suspen sory ligament）。闊韌帶內(nèi)有豐富的血管、神經(jīng)及淋巴管，統(tǒng)稱為子宮旁組織，闊韌帶下部還含有子宮動靜脈，其他韌帶及輸尿管。

（2）圓韌帶：圓形條狀韌帶，長12—14cm.起自雙側(cè)子宮角的前面，穿行于闊韌帶與腹股溝內(nèi)，止于大陰唇前端。圓韌帶由結(jié)締組織與平滑肌組成，其肌纖維與子宮肌纖維連接，可使子宮底維持在前傾位置。

（3）主韌帶：位于闊韌帶下部，橫行于宮頸陰道上部與子宮體下部側(cè)緣達(dá)盆壁之間。又稱宮頸橫韌帶。由結(jié)締組織及少量肌纖維組成，與宮頸緊密相連，起固定宮頸的作用。子宮血管及輸尿管下段穿越此韌帶。

（4）宮骶韌帶：從宮頸后面上部兩側(cè)起（相當(dāng)于子宮峽部水平），繞過直腸而終于第2～3骶椎前面的筋膜內(nèi)，由結(jié)締組織及平滑肌纖維組織組成，外有腹膜遮蓋。短厚堅韌，牽引宮頸向后、向上，維持子宮于前傾位置。

由于上述4對子宮韌帶的牽拉與盆底組織的支托作用，使子宮維持在輕度前傾前屈位。

（三）輸卵管

輸卵管為卵子與精子結(jié)合場所及運送受精卵的管道。

1.形態(tài) 自兩側(cè)子宮角向外伸展的管道，長8—14cm.輸卵管內(nèi)側(cè)與官角相連，走行于輸卵管系膜上端，外側(cè)1～1.5cm（傘部）游離。根據(jù)形態(tài)不同，輸卵管分為4部分：①間質(zhì)部（interstitial portion）：潛行于子宮壁內(nèi)的部分，短而腔窄，長約lcm；②峽部（isthmic por- tion）：緊接間質(zhì)部外側(cè)，長2～3cm，管腔直徑約2mm；③壺腹部（ampulla）：峽部外側(cè)，長5～8cm，管腔直徑6～8ram④傘部（fimbria）：輸卵管的最外側(cè)端，游離，開口于腹腔，管口為許多須狀組織，呈傘狀，故名傘部。傘部長短不一，常為1～1.5cm，有"拾卵"作用。

2.解剖組織學(xué)由漿膜層、肌層及粘膜層組成。

（1）漿膜層：即闊韌帶上緣腹膜延伸包繞輸卵管而成。

（2）肌層：為平滑肌，分外、中及內(nèi)3層。外層縱行排列；中層環(huán)行，與環(huán)繞輸卵管的血管平行；內(nèi)層又稱固有層，從問質(zhì)部向外伸展lcm后，內(nèi)層便呈螺旋狀。肌層有節(jié)奏地收縮可引起輸卵管由遠(yuǎn)端向近端的蠕動。

（3）粘膜層：由單層高柱狀上皮組成。粘膜上皮可分纖毛細(xì)胞、無纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞及未分化細(xì)胞。4種細(xì)胞具有不同的功能：纖毛細(xì)胞的纖毛擺動有助于輸送卵子；無纖毛細(xì)胞可分泌對碘酸一雪夫反應(yīng)（PAS）陽性的物質(zhì)（糖原或中性粘多糖），又稱分泌細(xì)胞；楔形細(xì)胞可能為無纖毛細(xì)胞的前身；未分化細(xì)胞又稱游走細(xì)胞，為上皮的儲備細(xì)胞。

輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動均受卵巢激素影響，有周期性變化。

（四）卵巢

卵巢是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。

1.形態(tài)呈扁橢圓形，位于輸卵管的后下方。以卵巢系膜連接于闊韌帶后葉的部位稱卵巢門，卵巢血管與神經(jīng)由此出入卵巢。卵巢的內(nèi)側(cè)（子宮端）以卵巢固有韌帶與子宮相連，外側(cè)（盆壁端）以卵巢懸韌帶（骨盆漏斗韌帶）與盆壁相連。青春期以前，卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，表面逐漸凹凸不平，表面呈灰白色。體積隨年齡不同而變異較大，生殖年齡婦女卵巢約4cmX 3cmXlcm大小，重5～69，絕經(jīng)后卵巢逐漸萎縮變小變硬。

2.解剖組織學(xué)卵巢的表面無腹膜覆蓋。卵巢表層為單層立方上皮即生發(fā)上皮，其下為一層纖維組織，稱卵巢白膜。白膜下的卵巢組織，分皮質(zhì)與髓質(zhì)兩部分，外層為皮質(zhì)，其中含有數(shù)以萬計的始基卵泡和發(fā)育程度不同的囊狀卵泡，年齡越大，卵泡數(shù)越少，皮質(zhì)層也變??；髓質(zhì)是卵巢的中心部，無卵泡，與卵巢門相連，含有疏松的結(jié)締組織與豐富的血管與神經(jīng)，并有少量平滑肌纖維與卵巢韌帶相連接。

骨產(chǎn)道檢查：包括骨盆外測量及骨盆內(nèi)測量。產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)進(jìn)行骨盆外測量，以間接了解骨盆的大小及形態(tài)。常測量以下徑線：

髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm；

髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25—28cm.

骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18～20cm，第5腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩（Michaelis rhomboid）的上角。此徑線可間接推測骨盆人口前后徑長度，是骨盆外測量中最重要徑線，骶恥外徑與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，EC減去l／2尺橈周徑（圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端周徑）值，即相當(dāng)于骨盆人口前后徑值。

坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑，孕婦取仰臥位，兩腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5～9.5cm；也可用檢查者的手拳測量，若能容納成人橫置手拳，即屬正常。

出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶骨尖端的長度。檢查者戴手套的右手食指伸人孕婦肛門向骶骨方向，拇指置于孕婦體外骶尾部，兩指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨結(jié)節(jié)徑線上，用骨盆出口測量器一端放在坐骨結(jié)節(jié)間徑的中點，另一端放在骶骨尖端處，即可測出后矢狀徑長度，正常值為8～9cm.若出口后矢狀徑值不小，可彌補(bǔ)坐骨結(jié)節(jié)間徑值稍小。出口后矢狀徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm時，表明骨盆出口狹窄不明顯。

恥骨弓角度：兩手拇指指尖斜著對攏放置于恥骨弓下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指間的角度為恥骨弓角度。正常值為90.，小于80.為不正常。此角度可以間接預(yù)測骨盆出口橫徑的寬度。

骨盆內(nèi)測量：①對角徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬卜緣中點的距離，正常值為l2.5～13cN；此值減去1.5～2.0cm為骨盆人朋前后徑長度，又稱真結(jié)合徑。方法為在孕24～36周時，檢查者將一手的食、中指伸入陰道，用中指尖觸到骶岬上緣中點，食指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，另一手食指固定標(biāo)記此接觸點，抽出陰道內(nèi)的手指，測量中指尖到此接觸點距離為對角徑。如果測量時中指尖觸不到骶岬上緣表示對角徑>12.5cm；②坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值為10cm.方法為一手食、中指放人陰道內(nèi)，觸摸兩側(cè)坐骨棘，估計其間距離，乜可用中骨盆測量器測量，數(shù)值較準(zhǔn)確；③坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。將陰道內(nèi)的食指置于韌帶上移動，若能容納3指（5.5～6cm）為正常，否則屬中骨盆狹窄。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---婦產(chǎn)科學(xué)