【提問】為什么不選C呢，而不用激素啊

【回答】答復(fù)：本題患者初步診斷為AP，我們先看看AP的治療，再討論糖皮質(zhì)激素的問題。

◆關(guān)于AP的治療

MAP的治療

1、監(jiān)護(hù)：入院3天內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以及早發(fā)現(xiàn)SAP。

2、支持治療：補(bǔ)液，首選晶體。

3、胰腺休息：短期禁食。（不需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，鼻胃管無明顯療效。）

恢復(fù)進(jìn)食的條件：癥狀消失、體征緩解、腸鳴音恢復(fù)正常、出現(xiàn)包饑餓感。（不需要等待AMY恢復(fù)正常）

4、不推薦常規(guī)使用抗生素，但膽源性者應(yīng)給予抗生素。

SAP的治療

1、監(jiān)護(hù)：有條件應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，低氧血癥予面罩吸氧，ARDS予正壓輔助呼吸，嚴(yán)重麻痹性腸梗阻者予持續(xù)鼻胃管減壓。

2、液體復(fù)蘇：初期每日補(bǔ)液5-10 L，HCT（PVC）>50%,提示血容量不足,需緊急補(bǔ)液;<25%,應(yīng)補(bǔ)充紅細(xì)胞。ALB<20 g/L，應(yīng)補(bǔ)充。

3、預(yù)防感染：選擇性腸道去污；靜脈予抗生素（廣譜+甲硝唑，14天）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、營(yíng)養(yǎng)支持

5、抑制胰腺外分泌和胰酶活性：PPI和H2受體阻滯劑可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，多主張?jiān)赟AP時(shí)使用。

生長(zhǎng)抑素及其類擬物可直接抑制胰腺外分泌，但國(guó)外報(bào)道其療效尚未最后證實(shí)。國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)赟AP治療中使用。其它藥物或療效尚待證實(shí)，或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有力支持。

6、預(yù)防和治療腸道衰竭

7、內(nèi)鏡治療：針對(duì)膽源性AP，行膽道緊急減壓引流和去除嵌頓的結(jié)石。

8、中醫(yī)治療

9、手術(shù)治療

◆討論糖皮質(zhì)激素的問題

當(dāng)SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，才有使用糖皮質(zhì)激素的可能。在膿毒性休克的治療中，糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制休克相關(guān)介質(zhì)TNF基因轉(zhuǎn)錄，阻止TNF合成，但當(dāng)mRNA轉(zhuǎn)譯已開始時(shí)，糖皮質(zhì)激素則不起作用。故對(duì)已進(jìn)展的膿毒癥，糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后。

綜上所述，本題選項(xiàng)中“及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素”是最不合適的措施，故選D。

【追問】奧曲肽是哪一類藥了???

【回答】答復(fù)：奧曲肽

奧曲肽屬于激素及有關(guān)藥物，是人工合成的8肽生長(zhǎng)抑素。目前模擬天然的14肽的生長(zhǎng)抑素（如施他寧）已在臨床應(yīng)用了好幾年。

奧曲肽保留了天然生長(zhǎng)抑素的藥理學(xué)活性，且具有長(zhǎng)效的作用?？梢种颇X垂體前葉生長(zhǎng)激素和促甲狀腺激素的分泌，還能抑制胃腸胰(GEP)內(nèi)分泌激素的病理性分泌過多。奧曲肽對(duì)生長(zhǎng)激素、胰升糖素和胰島素分泌的抑制作用，比天然生長(zhǎng)抑素的作用更強(qiáng)，特別對(duì)生長(zhǎng)激素和胰升糖素的抑制有選擇性的作用。對(duì)肢端肥大癥患者的研究證明，奧曲肽對(duì)生長(zhǎng)激素的分泌可產(chǎn)生較強(qiáng)而持久的抑制作用，與對(duì)健康人的作用相似。另外，當(dāng)奧曲肽抑制作用消失后，未觀察到生長(zhǎng)激素分泌的反射性增加。單劑量研究表明本品的抑制作用顯著大于溴隱亭，而且對(duì)單獨(dú)使用溴隱亭無效的患者，二者合用可顯著抑制生長(zhǎng)激素的釋放。

對(duì)類癌瘤患者，奧曲肽可顯著改善其面部潮紅和腹瀉癥狀，同時(shí)5-羥色胺水平也顯著下降。此類病人尿中5-羥基吲哚乙酸的減少與本品呈劑量相關(guān)性。奧曲肽顯著抑制飯后胰多肽、腸抑胃肽及胰島素的釋放，與已報(bào)告健康志愿者的早期發(fā)現(xiàn)一致。

主要適用于治療上消化道出血、胰腺疾病、胃腸道瘺管、消化系分泌腫瘤(腸血管活性肽瘤、胃泌素瘤、胰升糖素瘤、類癌綜合征)、肢端肥大癥、突眼性甲亢癥及艾滋病相關(guān)性腹瀉。

【追問】上題ＳＡＰ．ＭＡＰ指什么病？

【回答】答復(fù)：臨床目前已棄用急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎這兩個(gè)病理學(xué)診斷名詞，因?yàn)樵谂R床診時(shí)用病理學(xué)診斷名詞沒有意義。改用了急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎。（故新版教材中關(guān)于急性胰腺炎不再用病理學(xué)診斷名詞）

MAP：急性輕癥胰腺炎。

SAP：急性重癥胰腺炎。

對(duì)于SAP的診斷目前采用以下標(biāo)準(zhǔn)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具備下列之一者

1、局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）

2、器官衰竭

3、Ranson評(píng)分≥3項(xiàng)（注：臨床實(shí)用）；APACHE-Ⅱ評(píng)分≥8分（注：很復(fù)雜，但準(zhǔn)確，臨床少用）；CT分級(jí)為D、E或CTSI>3分。

（評(píng)：關(guān)于Ranson評(píng)分可參閱內(nèi)科學(xué)胰腺炎一章）

【追問】奧曲肽不是應(yīng)該用在SAP上的嗎?題干中沒有提示SAP呀

【回答】學(xué)員wener6911，您好！您的問題答復(fù)如下：

當(dāng)SAP病情發(fā)展出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，才有使用糖皮質(zhì)激素的可能。在膿毒性休克的治療中，糖皮質(zhì)激素可以改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜及防止腦水腫。近年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素可抑制休克相關(guān)介質(zhì)TNF基因轉(zhuǎn)錄，阻止TNF合成，但當(dāng)mRNA轉(zhuǎn)譯已開始時(shí)，糖皮質(zhì)激素則不起作用。故對(duì)已進(jìn)展的膿毒癥，糖皮質(zhì)激素不能改善預(yù)后。

綜上所述，本題選項(xiàng)中“及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素”是最不合適的措施，故選D。結(jié)合本題，如用排除法也該選Ｄ。

祝您學(xué)習(xí)愉快！

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)（含傳染病學(xué)）