“廣種薄收”的醫(yī)生培養(yǎng)模式該變變了

“醫(yī)改推進(jìn)了多年，核心因素是人，卓越醫(yī)生改革是在為醫(yī)改‘加力’。”這是我國(guó)醫(yī)改專家對(duì)“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃”的普遍評(píng)價(jià)。但北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)教授、著名醫(yī)改專家李玲同時(shí)提示，我國(guó)醫(yī)生培養(yǎng)體系還需“大改”。

“國(guó)家每年培養(yǎng)約60萬(wàn)醫(yī)學(xué)生，據(jù)我掌握的一個(gè)數(shù)字，只有約10萬(wàn)人能穿上‘白大褂’。‘廣種薄收’式的醫(yī)生培養(yǎng)模式該變變了。”她和北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德都認(rèn)為，從患者利益出發(fā)，醫(yī)生培養(yǎng)模式有必要轉(zhuǎn)為“量少質(zhì)優(yōu)”。

“廣種薄收”影響醫(yī)生臨床技能

在校學(xué)習(xí)的前5年基本“不臨床”，后幾年才在醫(yī)院見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)，但還要做研究寫論文……這是陳育德眼中，作為頂尖醫(yī)生培養(yǎng)殿堂之一的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部對(duì)未來(lái)醫(yī)生的培養(yǎng)模式。“8年應(yīng)該出個(gè)好醫(yī)生了，但由于‘重理論輕臨床’的課程設(shè)置，結(jié)果連醫(yī)學(xué)博士的看病能力，都不容樂(lè)觀。”

我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)生學(xué)制一般分為5年制本科、7年制本碩連讀和8年制本碩博連讀三種。據(jù)衛(wèi)生部《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，去年底，我國(guó)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生已達(dá)到246.6萬(wàn)人。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，此數(shù)字位居世界第一。印度和美國(guó)約為75萬(wàn)，英國(guó)僅為16萬(wàn)。

媒體報(bào)道顯示，我國(guó)各級(jí)醫(yī)學(xué)院校每年招錄的醫(yī)學(xué)生，約有60萬(wàn)人。李玲認(rèn)為，在當(dāng)前培養(yǎng)模式下，不僅大量人才被浪費(fèi)，而且很難保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生在臨床技能上都被“精耕細(xì)作”。

陳育德告訴記者，在美國(guó)學(xué)醫(yī)，一般分為“雙4年”，后4年完全用于臨床醫(yī)學(xué)。但在國(guó)內(nèi)學(xué)醫(yī)，在被一再壓縮的臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，近年來(lái)因擴(kuò)招而頻頻遭遇臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院嚴(yán)重不足、有責(zé)任心的醫(yī)生“師傅”越來(lái)越少等尷尬。

“有一年，我們學(xué)院的本科醫(yī)學(xué)生一下增加了1000多人。為了安排實(shí)習(xí)，學(xué)校只有想盡辦法往現(xiàn)有的實(shí)習(xí)醫(yī)院‘塞人’，再降低要求，讓周邊縣市區(qū)水平參差不齊的大小醫(yī)院都成了實(shí)習(xí)醫(yī)院。沒(méi)有學(xué)生愿意到?jīng)]有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療水平也不高的醫(yī)院實(shí)習(xí)，但這是沒(méi)有選擇的選擇。”一位醫(yī)學(xué)生在自己的博客中這樣感嘆。

中國(guó)青年報(bào)記者隨機(jī)采訪了8位地方院校的醫(yī)學(xué)本科生后發(fā)現(xiàn)，類似遭遇在6個(gè)人身上不同程度地上演。有的實(shí)習(xí)點(diǎn)因?yàn)?ldquo;人滿為患”，只能打掃醫(yī)生辦公室、整理粘貼病人化驗(yàn)單、查房；8人中有3人的有效實(shí)習(xí)時(shí)間不超過(guò)半年，對(duì)基本術(shù)前準(zhǔn)備工作、寫病例等基本功，也自感“不能規(guī)范操作”。

“醫(yī)生是實(shí)踐的學(xué)科，如果靠‘大把地進(jìn)、大把地出’，沒(méi)有盡職盡責(zé)的好醫(yī)生帶領(lǐng)，沒(méi)有足夠的實(shí)習(xí)基地，甚至解剖也不用尸體，怎么能磨練出一名卓越醫(yī)生，又怎么能讓患者放心地‘以健康相托’？”李玲說(shuō)。

記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，由于感覺(jué)“學(xué)不到真東西”，一部分醫(yī)學(xué)生，已把這一年實(shí)習(xí)期，當(dāng)成了復(fù)習(xí)考研、準(zhǔn)備轉(zhuǎn)行的緩沖期。另一部分“堅(jiān)守者”則在走上醫(yī)生崗位后，還不得不繼續(xù)尚未完成的實(shí)習(xí)。

基層還是留不住人才

《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截止去年年底，全國(guó)的衛(wèi)生技術(shù)人員一共620.3萬(wàn)人，其中，各級(jí)醫(yī)院占了370.6萬(wàn)人，社區(qū)衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合計(jì)卻不足200萬(wàn)人。與之形成對(duì)比的是，全國(guó)醫(yī)院數(shù)量共約2萬(wàn)家，而社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（站）加起來(lái)，超過(guò)了7萬(wàn)個(gè)。

《公報(bào)》還顯示，2011年年底，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員一共112.6萬(wàn)人，卻要服務(wù)66萬(wàn)多個(gè)村衛(wèi)生室。

“這說(shuō)明學(xué)醫(yī)的人多了，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是難留人才?，F(xiàn)在的大學(xué)本科基本不為農(nóng)村培養(yǎng)鄉(xiāng)村醫(yī)生。”李玲說(shuō)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院一項(xiàng)對(duì)380名醫(yī)學(xué)本科生所做的就業(yè)意愿調(diào)查顯示：八成醫(yī)學(xué)生希望留在大城市，愿意去基層的不足二成。

陳育德告訴記者，在“畢業(yè)包分配”的年代，一些縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院還有大學(xué)生，現(xiàn)在，他們大多已經(jīng)或面臨退休，后續(xù)力量卻跟不上。“醫(yī)學(xué)生中的拔尖人才本來(lái)就少，近年又大量流向國(guó)外，愿意去西部的、去基層的更少，以后鄉(xiāng)親們找誰(shuí)去看?。?rdquo;

更嚴(yán)峻的是農(nóng)村全科醫(yī)生的匱乏。李玲告訴中國(guó)青年報(bào)記者，“全科醫(yī)生”是指能以門診形式處理常見(jiàn)病、多發(fā)病及一般急癥的“多面手”，對(duì)鄉(xiāng)村患者尤其重要。按照理想比例，中國(guó)至少應(yīng)配備60萬(wàn)名全科醫(yī)生，但據(jù)媒體公開報(bào)道，我國(guó)目前只有7.8萬(wàn)，且素質(zhì)不容樂(lè)觀。

國(guó)家“十二五”期間深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革規(guī)劃指出，到2015年，要培養(yǎng)15萬(wàn)名全科醫(yī)生，定向免費(fèi)培養(yǎng)已成為“利器”之一。但在兩位專家看來(lái)，問(wèn)題要根本解決，還有三個(gè)“攔路虎”值得注意。

“首先是整體人數(shù)不足。這15萬(wàn)人能滿足城市社區(qū)衛(wèi)生站的需求就已很不易。”李玲指出，對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)周期是8年，短期內(nèi)要讓基層“解渴”不現(xiàn)實(shí)，以至于一部分全科醫(yī)生要靠?jī)?nèi)科醫(yī)生“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”而來(lái)。

陳育德認(rèn)為，如今醫(yī)學(xué)生的教育模式，也不利于塑造“能適應(yīng)基層的”全科醫(yī)生。“現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)院對(duì)知識(shí)點(diǎn)分割很細(xì)、很窄，沒(méi)有廣厚的醫(yī)學(xué)技能沉淀，即使是全科醫(yī)生知識(shí)面也不全，看病非常依賴化驗(yàn)、檢查以及儀器設(shè)備。在農(nóng)村，沒(méi)有這些設(shè)備怎么辦？醫(yī)生的看病能力，恐怕大打折扣。”

更大的“攔路虎”恐怕在于，鄉(xiāng)村靠什么留住好醫(yī)生。在上述醫(yī)學(xué)生就業(yè)意愿調(diào)查中，記者看到，多數(shù)醫(yī)學(xué)生“回避”基層的理由是：練不出好技術(shù)，沒(méi)有好編制，未來(lái)缺乏進(jìn)步資本。

“這提示改革者，要為基層的醫(yī)務(wù)人員設(shè)計(jì)一套職業(yè)規(guī)劃：有他們單獨(dú)的上升通道，持續(xù)地培養(yǎng)計(jì)劃，更優(yōu)厚的待遇。”李玲認(rèn)為，“應(yīng)該把‘為基層培養(yǎng)人才’與一般醫(yī)學(xué)教育區(qū)別開。為基層培養(yǎng)人才是定向的，最好是本地人，語(yǔ)言相通、有文化認(rèn)同感，比較能夠在地方上留得住。”

保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生學(xué)成后都能從醫(yī)

李玲和陳育德都表示，應(yīng)讓醫(yī)學(xué)教育“精英化”，做到量少質(zhì)優(yōu)地有計(jì)劃培養(yǎng)，“一個(gè)醫(yī)學(xué)生都不浪費(fèi)”。

“培養(yǎng)一個(gè)醫(yī)生是非常昂貴的。以美國(guó)為例，醫(yī)學(xué)生在博士畢業(yè)后，要接受近10年的住院醫(yī)生培訓(xùn)和?？漆t(yī)生培訓(xùn)，到獨(dú)立執(zhí)業(yè)時(shí)，欠銀行數(shù)十萬(wàn)美元是常事。”李玲說(shuō)。據(jù)教育部的數(shù)據(jù)，中央本級(jí)財(cái)政2008年給醫(yī)學(xué)教育生的人均撥款，先從7100元提高到了1.15萬(wàn)元，2011年又提高到1.4萬(wàn)元，今年，還將進(jìn)一步大幅提高。

在中國(guó)最大的醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)之一丁香園論壇上，中國(guó)青年報(bào)記者卻看到，以“不當(dāng)醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生還能做什么？”為主題的帖子，從2008年起就常演不衰。不少醫(yī)學(xué)生抱怨“畢業(yè)即失業(yè)”，只有轉(zhuǎn)行當(dāng)醫(yī)藥代表、研究人員、教師或出國(guó)，更有醫(yī)學(xué)生哀嘆自己“入錯(cuò)行”。

“醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，其最終產(chǎn)品是治病救人的醫(yī)生，醫(yī)德和醫(yī)術(shù)是重中之重。既然用大筆投入和醫(yī)德說(shuō)教，來(lái)培養(yǎng)水平參差不齊、每年流失約50萬(wàn)名的醫(yī)學(xué)生，為什么不集中力量，培養(yǎng)一批生源好、水平高、樂(lè)于奉獻(xiàn)的卓越醫(yī)生呢？”李玲認(rèn)為，醫(yī)學(xué)教育每年應(yīng)有計(jì)劃地甄選醫(yī)學(xué)生，再施以卓越醫(yī)生培養(yǎng)教育，使醫(yī)學(xué)生回歸應(yīng)有的職業(yè)高度。“保證每個(gè)醫(yī)學(xué)生，學(xué)成后都能從醫(yī)。每個(gè)從醫(yī)的學(xué)生，各項(xiàng)素質(zhì)都過(guò)硬。”

卓越計(jì)劃也提出，要著力培養(yǎng)一批有國(guó)際視野的精英人才，“調(diào)控”未來(lái)醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模。該計(jì)劃提出：“‘十二五’期間，根據(jù)需求，原則上不增設(shè)醫(yī)學(xué)院校，不增設(shè)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模過(guò)大的省市、高校，要堅(jiān)決縮減招生數(shù)量。”

但一個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)是，在就業(yè)壓力增大、從業(yè)環(huán)境惡化的背景下，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)生源正在逐年減少。“醫(yī)生是一個(gè)制度的產(chǎn)物，卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的效果有賴于公立醫(yī)院是否真正地回歸公益性，也有賴于整個(gè)醫(yī)患關(guān)系的改善。”李玲說(shuō)，“醫(yī)生的奉獻(xiàn)也扎根于社會(huì)土壤，如果基本的信任沒(méi)有了，醫(yī)生怎么做都不對(duì)。醫(yī)生失望，優(yōu)質(zhì)生源流失，最終受害的還是患者自己。”