【提問】請老師解答一下,謝謝

【回答】答復(fù)：復(fù)習(xí)一下題干的幾種手術(shù)知識。

胃大部切除術(shù)的適應(yīng)證

（1）手術(shù)絕對適應(yīng)證 ①潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎。②潰湯病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險者。③并發(fā)幽門梗阻，嚴重影響進食及營養(yǎng)者。④潰瘍病有惡變的可疑者。

（2）手術(shù)相對適應(yīng)證 ①多年的潰瘍病患者反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，癥狀劇烈者。②雖然嚴格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時愈合而短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者。③其他社會因素如病人的工作性質(zhì)，生活環(huán)境，經(jīng)濟條件等，要求較迅速而根本的治療者。

（3）手術(shù)的忌證 ①單純性潰瘍無嚴重的并發(fā)癥。②年齡在30歲以下或60歲以上又無絕對適應(yīng)癥者。③患者有嚴重的內(nèi)科疾病，致手術(shù)有嚴重的危險者。④精神神經(jīng)病患者而潰瘍又無嚴重的并發(fā)癥者。

根據(jù)國內(nèi)文獻統(tǒng)計，經(jīng)外科胃大部切除術(shù)治療的潰瘍病人中，急性穿孔最多見占36％；幽門梗阻占21％；急性大出血占12％；疑有惡變占1％；其余30％為內(nèi)科治療無效而相對的手術(shù)適應(yīng)證的病例。

胃大部切除的手術(shù)方式很多，但基本可分為二大類。

1.畢羅（Billroth）氏Ⅰ式 是在胃大部切除后將胃的剩余部分與十二指腸切端吻合，在此原則下有多種變式。此法的優(yōu)點是：操作簡便，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，所以術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥少。當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥、疤痕及粘連時，采用這種術(shù)式常有困難，有時為了避免胃十二指腸吻合口的張力過大，切除胃的范圍不夠，就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。對胃酸分泌高的十二指腸潰瘍病人不太適合，故此術(shù)式多用于胃潰瘍。

2.畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。自1885年畢羅Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復(fù)發(fā)的機會較少，由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴重。

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的適應(yīng)證

（1）胃大部切除或胃腸吻合術(shù)后有邊緣潰瘍發(fā)生者，一般認為迷走神經(jīng)切斷術(shù)比再次胃大部切除術(shù)為優(yōu)。因為手術(shù)簡便，危險性小。

（2）胃小彎靠近賁門部的潰瘍，如能證實無惡變，則與作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神經(jīng)切斷術(shù)并行胃空腸吻合。

（3）十二指腸潰瘍患者一般情況不佳，不能負擔(dān)胃大部切除者，或潰瘍與胰腺，膽管等有嚴重粘連而不能切除時，可考慮迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合。

（4）在畢羅Ⅰ式胃大部切除后，為減少潰瘍復(fù)發(fā)可同時行迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)有三種類型：

1.迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 是最早提出來的術(shù)式。約在食管裂孔水平，將左右二支腹迷走神經(jīng)干分離清楚，并將神經(jīng)干切除5～6厘米，以免再生。根據(jù)情況，再行胃空腸吻合或幽門成形術(shù)，甚至胃部分（50％）切除術(shù)。其缺點：①由于腹迷走神經(jīng)干尚有管理肝、膽、胰、腸的分支，均遭到不必要的切斷，造成上述器官功能紊亂。②胃張力及蠕動減退，其結(jié)果胃排空遲緩，胃內(nèi)容物潴留。③頑固性腹瀉，可能和食物長期潴留，腐敗引起腸炎有關(guān)。迷走神經(jīng)干切斷術(shù)因缺點多，目前臨術(shù)上很少應(yīng)用。

2.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 將胃左迷走神經(jīng)分離清楚在肝支下切斷，同樣胃右迷走神經(jīng)分離出腹腔支下，加以切斷，從而避免了發(fā)生其他器官功能紊亂。 為了解決胃潴留問題，則需加胃引流術(shù)，常用的引流術(shù)有：①幽門成形術(shù)。在幽門處作縱行切開，橫形縫合，或在幽門處沿胃大彎到十二指腸作一倒“U”字形切開后再胃十二指腸縫合。②胃竇部或半胃切除，再胃十二指腸或胃空腸吻合。③胃空腸吻合，吻合口應(yīng)在胃竇部最低點以利排空。

選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的一大改進，目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，有些地方被推薦為治療十二指腸潰瘍首選術(shù)式。但此法也還存在不少問題，如由于迷走神經(jīng)解剖上的變異，切斷迷走神經(jīng)常不完善，神經(jīng)再生也屬可能，仍有不少潰瘍復(fù)發(fā)。加以胃竇部或半胃切除時，雖有著更加減少胃酸分泌的優(yōu)點，但也帶來了胃切除術(shù)后的各種并發(fā)癥的缺點。因此該術(shù)式亦非理想。

3.高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 此法僅切斷胃近端支配胃體、胃底的壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)，因而也稱為胃壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)或近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。手術(shù)時在距幽門5～7厘米的胃小彎處，可以看到沿胃小彎下行的胃迷走神經(jīng)前支入胃竇部的扇狀終未支（鴉爪）作為定位標志，將食管下端5～7厘米范圍內(nèi)的進入胃底、胃體的迷走神經(jīng)一一切斷，保留進入胃竇部的扇狀終末支。

高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的優(yōu)點：①消除了神經(jīng)性胃酸分泌。消除了潰瘍病的復(fù)發(fā)的主要因素。②保留胃竇部的張力和蠕動，不需附加引流術(shù)。③保留了幽門括約肌的功能，減少膽汁反流和傾倒綜合癥的發(fā)生機會。④保留了胃的正常容積，不影響進食量。⑤手術(shù)較胃大部切除術(shù)簡單安全，操作也不比選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)復(fù)雜。

該題示：十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，對十二指腸的潰瘍切除難度很大，故結(jié)扎出血點和其周圍的動脈防再次大出血，并行曠置式胃大部切除術(shù)。

【追問】上題為何選E?

【回答】答復(fù)：

術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，意味著切除困難，故選用潰瘍底部貫穿縫扎以防穿孔；結(jié)扎血管以防出血；曠置潰瘍，日后再處理；行胃大部切除術(shù)，治療潰瘍并減少潰瘍出血。故選Ｅ。

【追問】為什么不選A,謝謝！

【回答】答復(fù)：您好，題目中所給信息：術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍，位置很低，且穿透入胰腺，對十二指腸的潰瘍切除難度很大，所以需要結(jié)扎出血點和其周圍的動脈防再次大出血，并行曠置式胃大部切除術(shù)。

畢羅（Billroth）氏Ⅱ式 是在胃大部切除后，將十二指殘端閉合，而將胃的剩余部分與空腸上段吻合。不能解決：位置很低，且穿透入胰腺，的情況，所以考慮不選A。

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★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)