一、滲出

急性炎癥是機體對致炎因子的刺激所發(fā)生的立即和早期反應(yīng)。急性炎癥的主要特點是以血管反應(yīng)為中心的滲出性變化，導(dǎo)致血管內(nèi)的白細胞和抗體等透過血管壁進入炎癥反應(yīng)部位，消滅病原體，稀釋并中和毒素，為炎癥修復(fù)創(chuàng)造良好的條件。急性炎癥的滲出主要包括以下基本過程。

（一）血管反應(yīng)和血流動力學(xué)改變

血管反應(yīng)首先表現(xiàn)為炎性充血（inflammatory hyperemia），是指微循環(huán)中血管舒縮和血流速度及血流量的變化。血液動力學(xué)的變化一般按下列順序發(fā)生

1．細動脈短暫痙攣 損傷因子作用于機體后，機體通過神經(jīng)反射或產(chǎn)生各種炎癥介質(zhì)，作用于局部血管首先產(chǎn)生細動脈短暫痙攣。2．血管擴張和血流加速動脈端毛細血管括約肌舒張，毛細血管床開放，血流加快，血量增加，導(dǎo)致局部動脈性充血。此時炎癥區(qū)組織代謝增強，溫度升高，呈鮮紅色。

3．血流速度減慢10~15 min后，靜脈端毛細血管和小靜脈也隨之發(fā)生擴張，血流逐漸減慢，導(dǎo)致靜脈性充血。隨著充血的發(fā)展，小靜脈和毛細血管的通透性增高，致血漿滲出、血液濃縮、血管內(nèi)紅細胞聚集，血液粘稠度增加、血流阻力增高，血液回流受阻甚至發(fā)生淤滯（stasis）。由于細動脈端入血量增多而靜脈端回流減少，使局部組織的毛細血管和小靜脈內(nèi)流體靜壓上升，同時因血流緩慢，血細胞軸流變寬，其邊緣的白細胞得以向管壁靠近，為白細胞的粘附創(chuàng)造了有利條件。

（二）血管通透性升高

血管通透性升高是導(dǎo)致炎癥局部液體和蛋白質(zhì)滲出的最重要原因。正常的液體交換和血管通透性的維持主要依賴于結(jié)構(gòu)完整、功能正常的血管內(nèi)皮細胞，炎癥時血管通透性升高主要與血管內(nèi)皮細胞的如下改變有關(guān)（圖2）：

1． 小靜脈內(nèi)皮細胞收縮

這是血管通透性升高最常見的發(fā)生機制。組胺、緩激肽、P物質(zhì)和許多化學(xué)介質(zhì)均可誘發(fā)此反應(yīng)。當(dāng)這些介質(zhì)與內(nèi)皮細胞受體結(jié)合后，內(nèi)皮細胞立即收縮，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞間隙形成。這一過程持續(xù)時間很短（僅15~30 分鐘）而且是可逆的，故可稱為速發(fā)短暫反應(yīng)(immediate transient response）。2．穿胞作用（transcytosis）增強

穿胞作用是通過內(nèi)皮細胞胞漿內(nèi)存在的囊泡性細胞器相互連接形成的穿胞通道（transtocytoplasmic channel）而實現(xiàn)的。某些因子，如血管內(nèi)皮細胞生長因子，可以增加這種細胞器的數(shù)量和大小，從而引起血管通透性增加。另外，組胺和大多數(shù)化學(xué)介質(zhì)也可通過此途徑增加血管通透性。

3．內(nèi)皮細胞的直接損傷

諸如嚴(yán)重的燒傷、化膿菌感染等嚴(yán)重刺激可直接造成內(nèi)皮細胞損傷，引起內(nèi)皮細胞壞死和脫落，導(dǎo)致血管通透性迅速增加，并在高水平上持續(xù)幾個小時，直至受損血管內(nèi)形成血栓或受損血管被修復(fù)。此過程被稱為速發(fā)持續(xù)反應(yīng)(immediate-sustained response）。小動脈、毛細血管和小靜脈等各級微循環(huán)血管均可受累。內(nèi)皮細胞的脫落可引起血小板粘附和血栓形成。

4．白細胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細胞損傷

在炎癥早期，白細胞附壁，粘附于內(nèi)皮細胞上，引起白細胞的激活，從而釋放毒性氧代謝產(chǎn)物和蛋白酶，引起內(nèi)皮細胞的損傷和脫落，使血管通透性增加。這種損傷主要發(fā)生在小靜脈和肺、腎等臟器的毛細血管。

5．新生毛細血管的滲漏

在組織修復(fù)時，內(nèi)皮細胞增生形成新生毛細血管芽，這種新生的小血管芽通透性較高，可引起血管滲漏。直至內(nèi)皮細胞分化成熟和細胞間連接形成，滲漏才能停止。（三）液體滲出

炎癥早期，上述炎性充血使微循環(huán)內(nèi)的流體靜壓上升，液體及小分子物質(zhì)隨壓力升高而經(jīng)毛細血管滲出。隨著炎癥發(fā)展，血管內(nèi)皮細胞的活化、收縮，管壁通透性明顯升高，血管內(nèi)富含蛋白的液體乃至細胞成分得以逸出進入周圍組織內(nèi)，此過程即為滲出（exudation），它包括液體滲出和細胞滲出。炎性滲出液在組織間隙積聚稱炎性水腫。在另外一些情況下，由于血液循環(huán)障礙、血管壁內(nèi)外流體靜壓平衡失調(diào)可造成漏出（transudation）。無論滲出還是漏出都可造成組織水腫和體腔積液，通過對穿刺抽出的體腔積液的檢測有助于確定其性質(zhì)。

滲出液與漏出液的比較

?	滲出液	漏出液
原因	炎癥	非炎癥
蛋白量	30g/L以上	30g/L以下
比重	>1.018	<1.018
有核細胞數(shù)	>1000×106/L	<300×106/L
Rivalta試驗	陽性	陰性
凝固性	能自凝	不自凝
外觀	混濁	?

炎性滲出是急性炎癥的重要特征，對機體具有積極意義。滲出液能稀釋毒素，帶來氧及營養(yǎng)物，帶走炎癥區(qū)內(nèi)的有害物質(zhì)；滲出液中的抗體和補體有利于防御、消滅病原微生物；滲出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，交織成網(wǎng)，能限制病原菌擴散，使病灶局限，并有利于吞噬細胞發(fā)揮吞噬作用。但過多的滲出液可影響器官功能和壓迫鄰近的組織和器官，造成不良后果，如肺泡腔內(nèi)滲出液可影響換氣功能，心包積液可壓迫心臟等等；滲出液中大量纖維蛋白不能完全被吸收時，最終發(fā)生機化粘連，影響器官功能，如心包粘連可影響心臟的舒縮功能。

（四） 白細胞滲出

白細胞通過血管壁游出到血管外的過程稱為白細胞滲出（leucocyte extravasation）。滲出的白細胞也稱為炎性細胞，炎癥反應(yīng)的最重要功能是將白細胞輸送到炎癥局部。白細胞吞噬、消滅病原體，降解壞死組織和異己抗原；同時，也會通過釋放化學(xué)介質(zhì)、自由基和酶，介導(dǎo)組織損傷。因此，白細胞的滲出構(gòu)成炎癥反應(yīng)的主要防御環(huán)節(jié)，是炎癥反應(yīng)最重要的特征。白細胞的滲出及其在局部的防御作用是極為復(fù)雜的連續(xù)過程，主要包括白細胞游出、白細胞在損傷部位聚集和白細胞在局部的作用。圖3 急性炎癥時中性粒細胞的游出和聚集過程模式圖

1．白細胞邊集和附壁 隨著血管擴張、血管通透性增加和血流緩慢，白細胞進入邊流，靠近血管壁，并沿內(nèi)皮滾動。最后白細胞粘附于血管內(nèi)皮細胞上。

2．白細胞粘附和游出 目前已明確白細胞粘附和游出主要是由于其表面的粘附分子和內(nèi)皮細胞受體結(jié)合引起的，化學(xué)介質(zhì)和某些細胞因子可以調(diào)節(jié)這類粘附分子的表達和功能狀況。這類粘附受體包括四種家族：選擇素、免疫球蛋白、整合素和粘液樣糖蛋白。

3．游出和趨化作用

白細胞通過血管壁進入周圍組織的過程稱為游出（emigration）。粘附于內(nèi)皮細胞表面的白細胞沿內(nèi)皮表面緩慢移動，在內(nèi)皮細胞連接處伸出偽足，整個白細胞逐漸以阿米巴樣運動方式從內(nèi)皮細胞縫隙游出，到達內(nèi)皮細胞和基底膜之間，最終穿過基底膜到血管外（圖4）。中性粒細胞、單核細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞都是以此種阿米巴樣運動方式主動游出的。

趨化作用（chemotaxis）是指白細胞向著炎癥區(qū)域的化學(xué)刺激物所在部位作定向移動，而這些化學(xué)刺激物稱為趨化因子（chemotactic agents）。趨化因子的作用是有特異性的，即不同的趨化因子只對某一種或幾種炎細胞有趨化作用。

此外，不同細胞對趨化因子的反應(yīng)能力也不同，粒細胞和單核細胞對趨化因子的反應(yīng)較強，而淋巴細胞對趨化因子的反應(yīng)則較弱。

4．白細胞的吞噬作用其吞噬過程，包括識別和粘附、吞入及降解三個階段

1）識別和粘附在無血清存在的條件下，吞噬細胞很難識別并吞噬細菌。因為在血清中存在著調(diào)理素（opsonin），即一類能增強吞噬細胞吞噬活性的血清蛋白質(zhì)，主要是IgG和C3b。吞噬細胞藉其表面的Fc受體和C3b受體（C3bi或Mac-1），它們能識別被抗體或補體包被的細菌，經(jīng)抗體或補體與相應(yīng)受體結(jié)合，細菌就被粘附在吞噬細胞的表面。2）吞入細菌粘附于吞噬細胞表面之后，F(xiàn)c受體和C3b受體即被激活，啟動吞噬過程，吞噬細胞乃伸出偽足，隨偽足延伸和互相吻合，形成由吞噬細胞膜包圍吞噬物的泡狀小體，謂之吞噬體（phagosome）。吞噬體逐漸脫離細胞膜進入細胞內(nèi)部，并與初級溶酶體融合，形成吞噬溶酶體（phagolysosome），溶酶體酶傾注其中，細菌在吞噬溶酶體內(nèi)被殺傷、降解。

3）殺傷和降解進入吞噬溶酶體的細菌主要是被具有活性的氧化代謝產(chǎn)物殺傷的。通過吞噬細胞的殺傷作用，大多數(shù)病原微生物被殺傷。但有些細菌（如結(jié)核桿菌），在白細胞內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)，仍具有生命力和繁殖力，一旦機體抵抗力下降，這些病原體又能繁殖，并可隨吞噬細胞的游走而在體內(nèi)播散。

作用	主要 炎癥 介質(zhì)
擴張血管	組胺，緩激肽，前列腺素（PGI2，PGE2，PGD2，PGF2a），NO
增加血管壁通透性	組胺，緩激肽，C3a和C5a，白三烯C4、D4、E4，PAF，P物質(zhì)
趨化作用	LTB4，C5a，細菌產(chǎn)物，陽離子蛋白，化學(xué)因子
發(fā)熱	IL-1，IL-2,TNFa，PGE2
疼痛	PGE2，緩激肽
組織損傷	氧自由基，溶酶體酶，NO

在吞噬完成以后，中性粒細胞很快經(jīng)歷細胞凋亡過程，爾后被巨噬細胞攝入或者通過淋巴管引流清除。

二、炎癥介質(zhì)

炎癥過程中參與、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)因子即炎癥介質(zhì)（inflammatory mediator）。有外源性（如細菌及其產(chǎn)物）和內(nèi)源性（來源于體液和細胞）兩大類。大多數(shù)的炎癥介質(zhì)是通過與其靶細胞上的特異性受體結(jié)合而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的。

主要炎癥介質(zhì)的種類及其生物學(xué)作用歸納如表。三、急性炎癥的形態(tài)學(xué)類型

炎癥分為變質(zhì)性炎、滲出性炎和增生性炎三大類型。

（一）變質(zhì)性炎

變質(zhì)性炎（alterative inflammation）是以組織細胞的變性、壞死為主要病變的炎癥。各種炎癥均有不同程度的變質(zhì)性變化，但在變質(zhì)性炎癥時，變質(zhì)性改變特別突出，而滲出和增生性反應(yīng)相對較輕。

變質(zhì)性炎癥常見于肝、腎、心、腦等實質(zhì)性器官，常見于某些重癥感染、中毒及變態(tài)反應(yīng)等，由于器官的實質(zhì)細胞變性、壞死明顯，常引起相應(yīng)器官的功能障礙。例如急性重型病毒性肝炎時，肝細胞廣泛壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重的肝功能障礙；流行性乙型腦炎時，神經(jīng)細胞變性、壞死及腦軟化灶形成，造成嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；又如白喉外毒素引起的中毒性心肌炎，心肌細胞變性壞死，導(dǎo)致嚴(yán)重的心功能障礙。

（二）滲出性炎

滲出性炎（exudative inflammation）是指以滲出為主要病變的炎癥，以炎癥灶內(nèi)有大量滲出物形成為主要特征。根據(jù)滲出物的主要成分和病變特點，一般將滲出性炎分為漿液性炎、纖維素性炎、化膿性炎、出血性炎等類型。1．漿液性炎

漿液性炎（serous inflammation）是以漿液滲出為主的炎癥。滲出物中主要為含多量白蛋白的血清，其中混有少量細胞和纖維素。漿液性炎好發(fā)于漿膜（如胸膜、腹膜和心包膜等）、皮膚、粘膜、滑膜和疏松結(jié)締組織等處。皮膚的漿液性炎如皮膚Ⅱ度燙傷時，滲出的漿液積聚于皮膚的表皮內(nèi)形成水皰；粘膜的漿液性炎如感冒初期，鼻粘膜排出大量漿液性分泌物；漿膜的漿液性炎如滲出性結(jié)核性胸膜炎，可引起胸膜腔積液；發(fā)生在滑膜的漿液性炎如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可引起關(guān)節(jié)腔積液。

漿液性炎一般較輕，病因消除后易于消退。但有時因漿液滲出過多可導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果。如喉炎時嚴(yán)重的炎性水腫，可致呼吸困難；心包腔大量炎性積液時，可壓迫心、肺而影響其功能。

2．纖維素性炎（fibrinous inflammation) 是以滲出物中含有大量纖維素為特征的滲出性炎癥。纖維素的大量滲出，提示毛細血管和小靜脈損傷較重，通透性明顯升高，大量纖維蛋白原滲出到血管外，在壞死組織釋出的組織因子作用下，轉(zhuǎn)化為纖維素，故有纖維素性炎之稱。纖維素性炎（圖6）多是由某些細菌毒素（如白喉桿菌、痢疾桿菌和肺炎雙球菌的毒素）或多種內(nèi)源性、外源性毒素（如尿毒癥時的尿素和升汞中毒）所引起。常發(fā)生于粘膜（咽、喉、氣管、腸）、漿膜（胸膜、腹膜和心包膜）和肺。發(fā)生于粘膜者（如白喉、細菌性痢疾），滲出的纖維素、白細胞和壞死的粘膜組織及病原菌等在粘膜表面可形成一層灰白色膜狀物，稱為“假膜”，故又稱“假膜性炎”（pseudomembranous inflammation）。由于局部組織結(jié)構(gòu)特點不同，有的粘膜與其下組織結(jié)合疏松，所形成的假膜與深部組織結(jié)合較松而易于脫落，如氣管白喉的假膜脫落后可阻塞支氣管而引起窒息，造成嚴(yán)重后果。

又如流感時的假膜性氣管炎，粘膜表面可出現(xiàn)播散性“糠衣狀”苔被（白喉樣假膜），組織學(xué)上為被覆于基底膜上薄層的纖維蛋白膜。此時僅可見纖毛上皮細胞被破壞，而位于其下的基底膜或粘膜下層則仍保持完好。因此，這種白喉樣假膜也易于剝離。而有的假膜（如咽喉部白喉的假膜）因其所在粘膜與深部組織結(jié)合牢固而假膜也不易脫落，強行剝離則可發(fā)生出血和潰瘍。

當(dāng)纖維素性炎發(fā)生于漿膜和肺時，少量纖維素滲出，可溶解吸收；多量纖維素滲出則容易發(fā)生機化，甚至漿膜腔閉塞，引起器官功能障礙。如纖維素性心包炎，由于心臟的博動，心包的臟壁兩層相互摩擦，使?jié)B出在心包腔內(nèi)的纖維素在心包膜表面呈絨毛狀，稱為“絨毛心”（圖8）。

若中性粒細胞滲出較少，釋出的蛋白水解酶相對不足，不能將纖維素完全溶解吸收時，可通過肉芽組織的長入而發(fā)生機化，最后導(dǎo)致纖維化。發(fā)生于胸膜者造成胸膜增厚與粘連，甚至使胸膜腔閉塞。發(fā)生于肺者，如大葉性肺炎的灰色肝樣變期，肺泡腔內(nèi)有大量纖維素滲出，使肺實變。

3．化膿性炎化膿性炎（purulent inflammation）是以中性粒細胞大量滲出并伴有不同程度的組織壞死和膿液形成為特征的一種炎癥。多由葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌等化膿菌引起。亦可因某些化學(xué)物質(zhì)和機體壞死組織所致。炎癥區(qū)內(nèi)大量中性粒細胞破壞崩解后釋放的溶酶體酶將壞死組織溶解液化的過程稱為化膿，所形成的液狀物稱為膿液，其內(nèi)主要含大量滲出的中性粒細胞和膿細胞（變性壞死的中性粒細胞），還含有細菌、被溶解的壞死組織碎片和少量漿液。因滲出物中的纖維素已被中性粒細胞釋出的蛋白水解酶所溶解，故膿液一般不凝固。根據(jù)化膿性炎癥發(fā)生的原因和部位的不同，可表現(xiàn)為不同的病變類型。癤（furuncle）是毛囊、皮脂腺及其附近組織所發(fā)生的膿腫。癤中心部分液化、變軟后，膿腫就可自行穿破。癰（carbuncle）是多個癤的融合，在皮下脂肪筋膜組織中形成多個相互溝通的膿腫，一般只有及時切開引流排膿后，局部方能修復(fù)愈合。皮膚或粘膜的化膿性炎癥，由于局部皮膚或粘膜壞死、崩解脫落，可形成局部缺損，稱潰瘍（ulcer）。深部膿腫如向體表或自然管道穿破，可形成竇道或瘺管。竇道(sinus）意指只有一個開口的病理性盲管；而瘺管（fistula）是指連接了體外與有腔器官之間或兩個有腔器官之間的有兩個以上開口的病理性管道。例如：肛門周圍組織的膿腫，可向皮膚穿破，形成膿性竇道；也可既向皮膚穿破，又向肛管穿破，形成膿性瘺管。膿性竇道或膿性瘺管的管壁由肉芽組織構(gòu)成，可長期不愈合，并從管中不斷排出膿性滲出物。（1）膿腫（abscess) 器官或組織內(nèi)的局限性化膿性炎癥稱膿腫（圖9），其主要特征為組織發(fā)生壞死、溶解，形成充滿膿液的腔，即膿腔。膿腫主要由金黃*色葡萄球菌感染所致。該菌產(chǎn)生的血漿凝固酶可使?jié)B出的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維素，因而病變較局限。近來研究發(fā)現(xiàn)，金黃*色葡萄球菌具有層粘連蛋白受體，因而可通過血管壁并引起轉(zhuǎn)移性膿腫。膿腫早期，在病原菌侵襲的局部組織發(fā)生壞死和大量的中性粒細胞浸潤，隨后發(fā)生化膿，并形成膿腔。經(jīng)歷一段時間后，膿腫周圍可出現(xiàn)肉芽組織增生，包圍膿腫形成膿腫膜（圖10），膿腫膜具有吸收膿液、限制炎癥擴散的作用。小的膿腫，如病原菌被消滅，膿液可逐漸吸收、消散，由肉芽組織修復(fù)愈合，大的膿腫由于膿液很多，吸收困難，需要切開排膿或穿刺抽膿，而后由肉芽組織代替。

(2）蜂窩織炎 疏松結(jié)締組織中彌漫性化膿性炎稱蜂窩織炎（phlegmonous inflammation）。常見于皮下組織、肌肉和闌尾。溶血性鏈球菌為其主要致病菌，因該菌能產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶，分解結(jié)締組織中的透明質(zhì)酸，使之崩解；鏈球菌又能產(chǎn)生鏈激酶，溶解纖維素，使細菌容易在組織內(nèi)蔓延擴散（圖11）。炎區(qū)組織高度水腫和中性粒細胞彌漫性浸潤，與周圍組織無明顯分界。但局部組織一般不發(fā)生明顯的壞死和溶解，故單純蜂窩織炎癥痊愈后多不留痕跡。

(3）表面化膿和積膿表面化膿是指發(fā)生于粘膜或漿膜表面的化膿性炎。其特點是膿液主要向粘膜或漿膜表面滲出。

(4）出血性炎出血性炎癥灶的血管損傷嚴(yán)重，滲出物中含有大量紅細胞。常見于流行性出血熱，鉤端螺旋體病和鼠疫等急性傳染病。（三）增生性炎

病變主要表現(xiàn)為纖維母細胞、血管內(nèi)皮細胞和組織細胞增生為主的炎癥稱增生性炎。常伴有淋巴細胞、漿細胞和巨噬細胞等慢性炎細胞浸潤。主要見于慢性炎癥，但也有少數(shù)急性炎癥是以細胞增生性改變?yōu)橹?，如鏈球菌感染后的急性腎小球腎炎，病變以腎小球的血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生為主；傷寒病時，病變以單核巨噬細胞增生為主