陰道出血患者病史

在詢問(wèn)病史時(shí)要注意患者的年齡年齡對(duì)鑒別陰道出血有重要意義。新生女?huà)氤錾髷?shù)日有少量陰道出血，是因?yàn)閬?lái)自母體的雌激素 驟降而引起撤退性出血一般在數(shù)天內(nèi)即自行停止。幼兒期和絕經(jīng)后陰道出血應(yīng)多考慮惡性腫瘤。青春期少女陰道出血常為功能性子宮出 血育齡婦女陰道出血應(yīng)多考慮與妊娠有關(guān)的疾病。要詢問(wèn)月經(jīng)初潮年齡，發(fā)病前的月經(jīng)周期經(jīng)期和經(jīng)血量。陰道出血前有無(wú)停經(jīng)史及末次月經(jīng)的確切日期。陰道出血時(shí)限長(zhǎng)短是否呈持續(xù)性或間斷不規(guī)則性出血，出血量多少及及有無(wú)伴隨組織物排出。

經(jīng)量增多經(jīng)期延長(zhǎng)但周期正常，一般見(jiàn)于子宮肌瘤、子宮腺肌病子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸及放置富內(nèi)節(jié)育器者。周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)多為黃體功能不足兩次月經(jīng)間少量出血者多為排卵期出血。停經(jīng)后陰道出血發(fā)生于育齡婦女時(shí)，首先應(yīng)想到與妊娠有關(guān)的疾??；如發(fā)生于更年期婦女則多為功能失調(diào)性子宮出血絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血?jiǎng)t應(yīng)多考慮生殖道惡性腫瘤。性交后出血應(yīng)多考慮早期宮頸癌、宮頸息肉宮頸糜爛及鼓膜下肌瘤等。

詢問(wèn)陰道出血是否伴有腹痛及其性質(zhì)陣發(fā)性腹痛多見(jiàn)于流產(chǎn)，持續(xù)劇烈腹痛提示宮外孕破裂可能，月經(jīng)期劇痛應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜異位

癥陰道出血伴惡臭白帶應(yīng)想到晚期宮頸癌或部膜下肌瘤并發(fā)感染。

詢問(wèn)有無(wú)全身性疾病如高血壓貧血、肝病、血小板減少性紫癲等疾病了解有無(wú)服用性激素類藥物包括避孕藥物，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器。

體格檢查

注意全身情況有無(wú)貧血、出血傾向、淋巴結(jié)腫大及甲狀腺腫大等婦科檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)窺視陰道及宮頸，注意出血的來(lái)源；雙合診及三合修檢查時(shí)注意子宮大小、硬度是否光滑，有無(wú)宮頸舉痛，子宮兩側(cè)有無(wú)包塊及壓痛對(duì)未婚患者，一般只做肛查，但高度懷疑有腫瘤可能時(shí)也應(yīng)進(jìn)行陰道檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)檢查必要時(shí)作凝血功能試驗(yàn)。根據(jù)需要做一些關(guān)的特殊檢查。

（一）卵巢功能檢查1．基礎(chǔ)體溫測(cè)定 在具有正常卵巢功能的育齡婦女月經(jīng)周期基礎(chǔ)體溫顯示特有的曲線規(guī)律。月經(jīng)周期前半期每天的基礎(chǔ)體溫維持在較低水平，一般在36.5℃左右；排卵后因孕激素的致熱作用基礎(chǔ)體溫上升0.4～0.5℃，維持在37℃左右；至月經(jīng)來(lái)潮前1~2d或月經(jīng)第1天，體溫恢復(fù)原有的水平因此，正常月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫呈雙相曲線，說(shuō)明有排卵；無(wú)排卵性月經(jīng)周期因缺乏孕激素，基礎(chǔ)體溫在周期中無(wú)明顯升高現(xiàn)象，稱單相曲線

2．宮頸黏液檢查 子宮頸內(nèi)膜腺體分泌也受雌孕激素的影響，呈明顯的周期性變化。月經(jīng)剛凈體內(nèi)雌激素水平低，宮頸黏液分泌量少。隨著雌激素的不斷增高宮頸黏分泌量增多。排卵前雌激素分泌達(dá)高峰，宮頸黏液稀透明、狀似蛋清，可拉成細(xì)絲在10 cm以上不斷；涂片干燥后出現(xiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶排卵后在孕激素作用下，宮頸黏液分泌減少，變黏稠混濁延展性差，涂片中羊齒結(jié)晶消失而出現(xiàn)成排的橢圓體。

3．子宮內(nèi)膜病理檢查 為判斷卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前2~3d或來(lái)潮12 h內(nèi)進(jìn)行診斷性刮宮如果為分泌期宮內(nèi)膜說(shuō)明有排卵。

4．垂體和卵巢激素測(cè)定 卵巢激素主要是雌二醇和孕激素正常卵巢周期的FSH、LH、E2及P水平呈動(dòng)態(tài)變化測(cè)定上述激素，可以了解卵巢功能。

（二）妊娠試驗(yàn)妊娠后由囊胚滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的HCG可以從孕婦血尿中測(cè)出。測(cè)定受檢者體內(nèi)有無(wú)HCG，稱為妊娠試驗(yàn)此試驗(yàn)除能確定是否妊

娠外對(duì)葡萄胎和絨毛膜癌的診斷也具有重要意義。

（三）宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸活檢1．宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變和早期宮頸癌的主要方法如涂片中見(jiàn)到可疑癌細(xì)胞或癌細(xì)胞，必須進(jìn)行宮頸活體組織

檢查

2．宮頸活體組織檢查單點(diǎn)鉗取法適用于典型病灶鉗取部位選擇在病灶明顯處，或在宮頸鱗一柱上皮交界處修點(diǎn)鉗取多用于不典型病變，一般在宮頸的3在JJ2點(diǎn)處分別取材供病理切片檢查。疑有頸管內(nèi)病變時(shí)，應(yīng)以小刮匙刮取頸管組織送活檢

（四）診斷性刮宮刮取子宮內(nèi)膜做病理檢查以明確診斷刮宮時(shí)要注意宮腔大小、形態(tài)、宮壁有無(wú)不平以及刮出物的量如疑有癌變者。當(dāng)刮出物經(jīng)肉眼檢查高度懷疑癌組織時(shí)，所取組織夠病理檢查即可不用全面診刮，以防癌細(xì)胞擴(kuò)散及損傷子宮。疑有子宮內(nèi)膜脫卸不全時(shí)在月經(jīng)期第5天刮宮；對(duì)不規(guī)則出血者，任何時(shí)候都可以刮取內(nèi)膜?？紤]子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌時(shí)為了解病灶的范圍，應(yīng)進(jìn)行分段診刮，先用小刮匙刮取頸管內(nèi)組織然后再刮取宮腔內(nèi)膜，將標(biāo)本分裝送病理檢查。

器械檢查

1．宮腔鏡檢查是診斷子宮病變的重要方法之一不但可直接窺視病灶的形態(tài)，還可作為取活檢或診刮的指示，對(duì)子宮內(nèi)膜增生息肉。部膜下肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核及早期內(nèi)膜癌所致的出血均有診斷價(jià)值。

2．腹腔鏡檢查可直接觀察病灶的形態(tài)和部位必要時(shí)取活組織檢查，對(duì)診斷有困難的盆腔炎癥、腫瘤異位妊娠及子宮內(nèi)膜異位癥等具有輔助診斷意義。

3．陰道鏡檢查使用陰道鏡檢查宮頸病變可以觀察到肉眼看不到的宮頸表皮層較微小的變化，能發(fā)現(xiàn)與癌有關(guān)的異形上皮及異形血管，有助于早期發(fā)現(xiàn)癌變的所在以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位做活組織檢查，是診斷早期宮頸癌的一種有力輔助方法。

4．超聲檢查盆腔B型超聲檢查可了解子宮和卵巢的大小形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)診斷子宮肌瘤、子宮腺肌病卵巢腫瘤、早孕、異位妊娠及葡萄胎等有重要價(jià)值

5．子宮輸卵管碘油造影可協(xié)助診斷截膜下肌瘤子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育器及生殖道結(jié)核等。

6．盆腔CT檢查特別對(duì)了解癌瘤在盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移情況有幫助