本期討論的是：醫(yī)療服務是否例外？醫(yī)療領域有沒有欺騙？醫(yī)生是否天生就要欺騙？是什么妨礙了醫(yī)生誠實地謀生？醫(yī)患之間如何建立信任？

　　醫(yī)療也是商品，與其他商品無異，也服從經(jīng)濟規(guī)律。醫(yī)療服務必須耗費人財物。培養(yǎng)一個獨當一面的醫(yī)生要多年時間，而器材和藥物也占用大量資源。正因如此，醫(yī)療服務的質量有優(yōu)劣之分，而醫(yī)療服務也總是在進步過程之中。如果資源并不稀缺，或醫(yī)療不需要耗費任何資源，那么人們對醫(yī)療服務的需求就會無限擴張。

　　然而，坊間流傳一套叫做“誘導性需求”的理論。該理論認為，有大量醫(yī)療服務其實是病人不必要的。醫(yī)生之所以誘導病人購買這些服務，只不過是在利用醫(yī)患之間的信息不對稱來賺錢。該理論推斷，只有讓國家來供養(yǎng)醫(yī)生，讓病人看病吃藥全免費，從而割斷醫(yī)患之間的買賣關系，才能避開信息不對稱的陷阱，消除醫(yī)療領域的欺詐現(xiàn)象。

　　那究竟醫(yī)療服務是不足還是過剩？要回答這個問題，必須分清“特定的醫(yī)療服務”與“抽象的醫(yī)療服務”之別。病人對前者的需求總是有限的，但對后者的需求則總是無限的。經(jīng)濟學要解釋的是，在什么情形下，市場會過度供應“特定的醫(yī)療服務”，而未能有效地提供“抽象的醫(yī)療服務”。

　　以飲食為例。人們對任何一種特定的食品——如饅頭——的需求總是有限的。人們每頓頂多只能吃幾個饅頭，此外就是多余的了。然而，人們的食欲，卻從不限于饅頭。只要資源足夠豐富，人們的胃口就會迅速從饅頭擴展到肉類和酒類，而肉類和酒類勢必消耗大量本可用來制造饅頭的糧食。從這個角度看，人們對飲食的抽象需求——營養(yǎng)和美味——是無限的。

　　在醫(yī)療領域，情況相同。人們對某種藥物或某種手術的需求總是有限的。病治好了就不需要再吃抗生素，嬰兒生下來以后就不再需要剖腹產(chǎn)，確診了是感冒就不需要驗血。然而，盡管病人對特定的醫(yī)療服務的需求是有限的，但他們對抽象的醫(yī)療服務——即增強體能、減少痛苦、延長壽命的需求則是無限的。資源只要充分可得，那就可以轉化為滿足這些需求的醫(yī)療服務。因此，抽象的醫(yī)療需求從來是無限的。

　　問題是，為什么抽象的醫(yī)療需求往往得不到滿足，而醫(yī)生又同時故意向病人提供他們實際并不需要的特定的醫(yī)療服務呢？原因有二：一是因為醫(yī)療行業(yè)有太多管制，以致扭曲了醫(yī)生正常的行醫(yī)模式；二是因為這個行業(yè)缺乏自由競爭，以致前文所介紹的各種消弭信息不對稱的市場安排，都無法在醫(yī)療領域發(fā)揮作用的緣故。

　　醫(yī)生故意向病人提供不必要的服務，就是典型的“搭售”，或曰“捆綁銷售”。其主要成因有兩個：一是因為政府對診金實行的價格管制，二是公費報銷制度誘發(fā)的浪費。

　　法律經(jīng)濟學之父迪瑞特（A. Di-rector），其開山之作就是關于捆綁銷售的研究。他指出，一個能在市場上靠其產(chǎn)品獲利的賣家，不可能通過搭售其他產(chǎn)品，來獲取超額利潤。換言之，任何賣家都能憑借其產(chǎn)品的優(yōu)勢賺錢，但不可能通過搭售來賺兩次錢。因此，市場上常見的捆綁銷售現(xiàn)象，都是出于其他的原因，而其一就是“規(guī)避價格管制”，即通過強行搭配其他商品或服務，把被價格管制壓下去的差價補回來。

　　醫(yī)生看病，賣的是“診斷”。診斷只是一段話，吃藥或不吃藥，開刀或不開刀，大事還是小事。醫(yī)生出售診斷，本應得到充足報酬，并以診金或掛號費的形式支付。問題是，現(xiàn)在掛號費受到嚴格的價格管制，掛號費嚴重偏低，這是誘使醫(yī)生通過搭售來彌補收入的主因。不難想象，若政府對房租實施價格管制，將1000元的月租壓至800元，那么房東就會設法搭售一把200元的門鑰匙。

　　要遏止醫(yī)生在出售診斷的同時搭售不必要的檢驗、藥物和治療，關鍵是要解除對診金的價格管制，讓診斷的質量與其報酬相適應。更重要的是，醫(yī)療服務與其他商品并無本質，要消除醫(yī)患之間的信息不對稱現(xiàn)象，恰恰要借助市場，要盡量促進各種市場機制——尤其是本欄上篇所介紹的第三方擔保、品牌以及垂直整合等方式——的自發(fā)形成。

　　歷史上，弗里德曼（Milton Fried-man）就提出過，用互相競爭的連鎖醫(yī)院品牌來取代壟斷的行醫(yī)執(zhí)照的建議。眾所周知，發(fā)放行醫(yī)執(zhí)照，是醫(yī)師行會獨攬的特權。這種卡特爾，通過限制醫(yī)師的供給，提高了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入，增加了病人的負擔。弗里德曼主張，讓不同品牌的連鎖醫(yī)院，自行承擔品質檢驗、成本核算、售后服務等責任，讓它們在市場上競爭，從而降低病人的負擔，并產(chǎn)生持續(xù)提高行醫(yī)質量的動力。

　　整個構想涉及許多細節(jié)，一篇文章無法窮舉，但讓我僅以抗生素為例。濫用抗生素，會提高病人的抗藥性，為病人未來的治療埋下隱患。然而，醫(yī)生為了顯示藥到病除的本領，有不惜濫用抗生素的傾向。這是“今天的醫(yī)生”對“明天的醫(yī)生”所造成的外部副作用了。市場的解決之道，就是“內化”外部性，即要么讓今天的醫(yī)生同時也成為明天的醫(yī)生，形成長期專向服務的家庭醫(yī)生制度；要么讓今天的醫(yī)生和明天的醫(yī)生同屬一個大的連鎖醫(yī)院，以品牌作為約束，以致醫(yī)生們會主動地在今天和明天之間平衡邊際損益，提出恰如其分的治療方案。

　　醫(yī)療并無奇異之處，只是眾多商品中一種；醫(yī)生假如能夠通過誠實地出售診斷服務來恰如其分地賺錢，他們就不僅用不著搭售，而且不用承受搭售所帶來的副作用和毀譽；是市場而非政府，才是衍生各種對付信息不對稱的有效機制的場所；也只有醫(yī)療提供者之間的競爭——或病人的鈔票投票——會逼著每個醫(yī)生愛惜自己的聲譽，站在其委托人即病人的立場來平衡每個治療方案的邊際成本和邊際收益。

　　信息不對稱，是人類社會的基本現(xiàn)象。在比較市場與管制、私營與國營的優(yōu)劣時，討論的要點，不是有沒有信息不對稱，而是哪種方案更充分地考慮了人性、考慮了邊際成本與邊際收益的自動均衡能力、考慮了自發(fā)衍生的市場機制的功能、考慮了管制所誘發(fā)的反作用以及考慮了官員的經(jīng)濟效率和國營的體制成本。

　　薛兆豐，經(jīng)濟學者，美國西北大學法學院（Northwestern UniversitySchool of Law）博士后研究員，北京大學“法律經(jīng)濟學研究中心”研究員，美國喬治·梅森大學（George MasonUniversity）經(jīng)濟學博士。曾在梅森大學講授“法與經(jīng)濟學”課程，現(xiàn)正從事“公共選擇”與“法與經(jīng)濟學”領域研究。兆豐在過去十年發(fā)表數(shù)百篇經(jīng)濟評論和文章，其基礎扎實，言辭洗練，思想一貫，持續(xù)影響了讀者對市場經(jīng)濟的認識。兆豐1997年建立個人網(wǎng)站“制度主義時代”，2000年被《新周刊》評為頂尖人物，2002年出版《經(jīng)濟學的爭議》，2006年被《南方人物周刊》評為中國十大青年領袖，2008年出版《商業(yè)無邊界——反壟斷法的經(jīng)濟學革命》。