醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表
| 姓 名 | 性別 | 出生日期 | 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體驗 醫(yī)院公章） |
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| 身份證號 | ||||||||||||||||||
| 工作單位 | ||||||||||||||||||
| 出 生 地 | 民族 | 婚否 | ||||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||||||
| 家 庭 史 | ||||||||||||||||||
| 眼 | 裸眼視力 | 左 | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 矯正視力 | ||||||||||||||||||
| 眼 疾 | ||||||||||||||||||
| 色 覺 | ||||||||||||||||||
| 耳 鼻 喉 |
聽 力 | 左 | 右 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 耳 疾 | ||||||||||||||||||
| 鼻及鼻竇 | ||||||||||||||||||
| 嗅 覺 | ||||||||||||||||||
| 咽 | ||||||||||||||||||
| 喉 | ||||||||||||||||||
| 口 腔 |
粘 膜 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 牙及牙齦 | ||||||||||||||||||
| 舌 | ||||||||||||||||||
| 內(nèi) 科 |
呼吸 | 次/分 | 脈搏 | 次/分 | 血壓 | / mmHg | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 發(fā)育及營養(yǎng) | ||||||||||||||||||
| 神經(jīng)及精神 | ||||||||||||||||||
| 肺及呼吸道 | ||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | ||||||||||||||||||
| 肝、脾、雙腎 | ||||||||||||||||||
| 腹部包塊 | ||||||||||||||||||
| 其 他 | ||||||||||||||||||
| 外 科 |
身 高 | 厘米 | 體 重 | 千克 | 醫(yī)師意見： 簽名： |
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| 皮 膚 | 淋巴結 | ||||||
| 頭、頸 | 甲狀腺 | ||||||
| 脊 柱 | 四 肢 | ||||||
| 肛 門 | 生殖器 | ||||||
| 其 他 | |||||||
| 輔 助 檢 查 結 果 |
胸 片 | 醫(yī)師簽名： | |||||
| 心電圖 | 醫(yī)師簽名： | ||||||
| 肝功能 | 檢驗師簽名： | ||||||
| 血常規(guī) | 血型 | 檢驗師簽名： | |||||
| 尿常規(guī) | 檢驗師簽名： | ||||||
| 體 檢 結 果 |
結果：（請在以下項目號前打“√”表示選定該項體檢結果） ①健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④傳染病傳染期 ⑤精神病發(fā)病期 ⑥身體殘疾 說明：一、如選擇上述結果③，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“√”表示： 1、心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統(tǒng)病 4、慢性消化系統(tǒng)病 5、慢性腎炎 6、結核病 7、神經(jīng)或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如選擇上述結果④⑤⑥之一者，請具體說明： 體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名： 體檢日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日 |
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| 執(zhí) 業(yè) 機 構 意 見 |
執(zhí)業(yè)機構蓋章 負責人簽名： 填報日期： 年 月 日 |
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