肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

(一) 病因

引起肝硬化的病因很多，包括病毒感染，酒精和藥物中毒，膽汁淤積及循環(huán)、代謝障礙等。在我國(guó)病毒性肝炎是肝硬化形成的最常見的病因，但在西方國(guó)家，酒精中毒所致的肝硬化更常見。

1．病毒性肝炎

主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染，通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來。

2．酒精中毒

長(zhǎng)期大量飲酒 (每日攝人乙醇80g達(dá)10年以上)時(shí)，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物 (乙醛) 的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。

3．膽汁淤積

持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時(shí)，可引起膽汁性肝硬化醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

4．循環(huán)障礙

慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和 (或) 下腔靜脈阻塞，可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終變成心源性肝硬化。

5．工業(yè)毒物或藥物

長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙醋酚汀、甲基多巴、四環(huán)素等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?

6．代謝障礙

由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病等?

7．營(yíng)養(yǎng)障礙

慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肪肝物質(zhì)等，可引起吸收不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死、以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力

等。

8．免疫紊亂

自身免疫性肝炎可進(jìn)展為肝硬化。

9．原因不明

發(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱源性肝硬化。

(二) 發(fā)病機(jī)制

上述各種原因?qū)е聫V泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán) (再生結(jié)節(jié))；自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，自匯管，區(qū)－匯管區(qū)或自匯管區(qū)－肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，即所謂纖維問隔，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，造成肝內(nèi)血循環(huán)的紊亂，表現(xiàn)為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓；肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者之間失去正常關(guān)系，并相互出現(xiàn)交通吻合支等，這些嚴(yán)重的肝血循環(huán)障礙，不僅是形成門靜脈高壓癥的病理基礎(chǔ)，且更加重肝細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)障礙，促進(jìn)肝硬化病變的進(jìn)一步發(fā)展。

(一) 代償期

病狀較輕，缺乏特異性。以乏力、食欲減退出現(xiàn)較早，可伴有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。上述癥狀多呈間歇性。患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕、中度腫大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。

(二)失代償期

1．肝功能減退的臨床表現(xiàn)

(1) 全身癥狀

一般情況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者衰弱而臥床不起。皮膚干枯，面色黝暗無光澤 (肝病面容)，可有不規(guī)則低熱，舌質(zhì)絳紅、光剝，夜盲及浮腫等。

(2) 消化道癥狀

食欲不振甚至畏食，進(jìn)食后常感上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸。

(3)出血傾向和貧血 常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。

(4) 內(nèi)分泌紊亂 主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)腎上腺糖皮質(zhì)激素亦減少，在男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等?；颊呙娌俊㈩i、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，出現(xiàn)蜘蛛痣和 (或) 毛細(xì)血管擴(kuò)張；在手掌大魚際、小魚際和指端腹側(cè)部位有紅斑，稱為肝掌。

在肝功能減退時(shí)，肝對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多。鈉水潴留使尿量減少和浮腫，對(duì)腹水的形成和加重亦起重要的促進(jìn)作用。由于腎上腺皮質(zhì)功能減損，患者面部 (尤其眼眶周圍) 和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。

2．門脈高壓癥 門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多，是形成門脈高壓的發(fā)生機(jī)制。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。

(1) 脾腫大：脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，部分可達(dá)臍下。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。

(2) 側(cè)支循環(huán)的建立和開放：臨床上有三支重要的側(cè)支開放：①食管和胃底靜脈曲張：系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋問靜脈、臍周靜脈等開放溝通。常因門脈壓力顯著增高、食管炎、十二指腸胃食管反流、腹內(nèi)壓突然增高或進(jìn)食粗硬食物機(jī)械損傷等，致曲張靜脈破裂出血；②腹壁靜脈曲張：門脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周和腹壁可見紆曲的靜脈，以臍為中心向上及下腹延伸，臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀；③痔靜脈擴(kuò)張：系門靜脈系的直腸上靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈溝通，有時(shí)擴(kuò)張形成痔核。

(3) 腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過量潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高：超過2.9kPa時(shí) (300mmH20)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏人腹腔；②低清蛋白血癥：清蛋白低于30g／L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；③肝淋巴液生成過多：超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；④繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循環(huán)血容量不足。

腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，有時(shí)膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水，多見于右側(cè)，系腹水通過膈淋巴管或裂隙進(jìn)入胸腔所致。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(一) 血常規(guī) 在代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

(二) 尿常規(guī) 代償期一般無變化，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時(shí)可見到蛋白、管型和血尿。

(三) 肝功能 試驗(yàn)代償期肝硬化的肝功能試驗(yàn)大多正?；蛴休p度異常，失代償期患者則多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高。轉(zhuǎn)氨酶活性常有輕、中度增高，一般以ALT (GPT)增高較顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則AST (GOT)活力常高于ALT。膽固醇酯亦常低于正常。血清總蛋白正常、降低或增高，但清蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白電泳中，清蛋白減少， －球蛋白增高。凝血酶原時(shí)間在代償期可正常，失代償期則有不同程度延長(zhǎng)，經(jīng)注射維生素K亦不能糾正。纖維組織增生所引起的血清Ⅲ型前膠原肽 (PⅢP)、透明質(zhì)酸、板層素等濃度常顯著增高。肝儲(chǔ)備功能試驗(yàn)如氨基比林、吲哚菁綠 (ICG) 清除試驗(yàn)，隨肝細(xì)胞受損情況而有不同程度的潴留。

(四) 免疫功能檢查 肝硬化時(shí)可出現(xiàn)以下免疫功能改變：①細(xì)胞免疫檢查可發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上的患者T淋巴細(xì)胞數(shù)低于正常，CD3、CD4和CD8細(xì)胞均有降低；②體液免疫檢查可發(fā)現(xiàn)IgG、IgA、IgM均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與 －球蛋白的升高相平行；③部分患者還可出現(xiàn)非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等；④病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，乙型、丙型或乙型加丁型肝炎病毒?biāo)記呈陽性反應(yīng)。

(五) 腹水檢查 一般為漏出液，如并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，則腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，Rivalta試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞數(shù)增多，常在500×106／L以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主；腹水呈血性者應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查。當(dāng)疑診自發(fā)性腹膜炎時(shí)，需床邊作腹水細(xì)菌培養(yǎng)，以提高陽性率，并以藥物敏感試驗(yàn)作為選用抗生素的參考。

(六) 超聲顯像 可顯示肝大小、外形改變和脾腫大；門脈高壓癥時(shí)可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬，有腹水時(shí)可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。

(七) 食管吞鋇X線檢查 食管靜脈曲張時(shí)，X線顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。

(八) 內(nèi)鏡檢查 可觀察到靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線檢查為高；并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療。

(九) 放射性核素檢查 可見肝攝取核素稀疏、分布不規(guī)則，常呈現(xiàn)肝右葉縮小與左葉增大，脾有核素濃集。

(十) 肝穿刺活組織檢查 若見有假小葉形成，可確診為肝硬化。

(十一) 腹腔鏡檢查 可直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變，直視下對(duì)病變明顯處作穿刺活組織檢查。