關于原發(fā)性肺結核，下列哪項正確

A.好發(fā)生于雙肺鎖骨上下

B.多發(fā)生明顯結核中毒癥狀

C.極少發(fā)生血行播散

D.原發(fā)灶及淋巴結不會發(fā)生干酪壞死

E.肺門或縱隔淋巴結結核較原發(fā)綜合征更為常見

【正確答案】E

【提問】原發(fā)性肺結核和繼發(fā)性肺結核鑒別點有哪些？怎么分類？臨床特點、X線表現(xiàn)有什么不同？

【回答】您好！您的問題答復如下：

原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所引起的病癥，包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核，在X線上呈現(xiàn)肺部原發(fā)灶-引流淋巴管炎-肺門或縱隔淋巴結的結核性炎癥的三者組合。

原發(fā)性肺結核多見于兒童，青年和成人有時也可見。肺部原發(fā)灶好發(fā)于上葉下部和下葉上部或中部靠肺的邊緣部位。大多數(shù)肺部原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結炎較輕并可自愈，少數(shù)由于機體免疫力低下或結核分枝桿菌毒力強、數(shù)量大及機體劇烈變態(tài)反應，發(fā)展為原發(fā)性肺結核病。胸內淋巴結結核包括縱隔、氣管旁淋巴結、支氣管隆突部位淋巴結和肺門部位各組淋巴結，淋巴結腫大兒童較成人明顯醫(yī)學教育`網搜集整理。

繼發(fā)性肺結核是在原發(fā)綜合征痊愈后，再次感染結核桿菌所致。包括局灶型肺結核、浸潤型肺結核、慢性纖維空洞型肺結核、干酪性肺炎、肺結核球。多見于成人，故又稱成人型肺結核。少數(shù)10歲以上兒童亦可發(fā)生繼發(fā)性肺結核。繼發(fā)性肺結核病病理變化和臨床表現(xiàn)都比較復雜。根據其病變特點和臨床經過可分以下幾種類型：

一．局灶型肺結核

是繼發(fā)性肺結核病的早期病變。X線示肺尖部有單個或多個結節(jié)狀病灶。解剖學上病灶常定位于肺尖下2～4cm處，0.5～1cm直徑大小。病灶境界清楚，有纖維包裹。鏡下病變以增生為主，中央為干酪樣壞死。病人常無自覺癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)。屬非活動性結核病。一般患者抵抗力較強，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。如機體抵抗力下降，可發(fā)展為浸潤型肺結核。

二．浸潤型肺結核

是臨床上最常見的活動性、繼發(fā)性肺結核。多由局灶型肺結核發(fā)展而來。 右上肺浸潤型肺結核

X線示鎖骨下可見邊緣模糊的云絮狀陰影。病變以滲出為主，中央有干酪樣壞死，病灶周圍有炎癥包繞。病人常有低熱、疲乏、盜汗、咳嗽等癥狀。如及早發(fā)現(xiàn)，合理治療，滲出性病變可吸收；增生、壞死性病變，可通過纖維化、鈣化而愈合。如病變繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死擴大(浸潤進展)，壞死物液化后經支氣管排出，局部形成急性空洞，洞壁壞死層內含大量結核桿菌，經支氣管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。經適當治療后，洞壁肉芽組織增生，洞腔逐漸縮小，閉合，最后形成瘢痕組織而愈合；也可通過空洞塌陷，形成條索狀瘢痕而愈合。如果急性空洞經久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結核。

三．慢性纖維空洞型肺結核

該型病變有以下特點：①肺內有一個或多個厚壁空洞。多位于肺上葉，大小不一，不規(guī)則。壁厚可達1cm以上。鏡下洞壁分三層：內層為干酪樣壞死物，其中有大量結核桿菌；中層為結核性肉芽組織；外層為纖維結締組織；②同側或對側肺組織，特別是肺小葉可見由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等，病變類型不同的病灶。愈往下愈新鮮；③后期肺組織嚴重破壞，廣泛纖維化、胸膜增厚并與胸壁粘連，使肺體積縮小、變形，嚴重影響肺功能，甚至使肺功能喪失。

四．干酪性肺炎

干酪性肺炎可由浸潤型肺結核惡化進展而來，也可由急、慢性空洞內的細菌經支氣管播散所致。鏡下主要為大片干酪樣壞死灶。肺泡腔內有大量漿液纖維蛋白性滲出物。根據病灶范圍的大小分小葉性和大葉性干酪性肺炎。此型結核病病情危重。

五．結核球

又稱結核瘤(tuberculoma)。結核球是直徑2～5cm，有纖維包裹的孤立的境界分明的干酪樣壞死灶。多為單個，也可多個，常位于肺上葉。X片上有時很難與周圍型肺癌相鑒別。結核球可來自：①浸潤型肺結核的干酪樣壞死灶纖維包裹；②結核空洞引流支氣管阻塞，空洞由干酪樣壞死物填充；或③多個結核病灶融合。結核球由于其纖維包膜的存在，抗癆藥不易發(fā)揮作用，且有惡化進展的可能。X片上有時需與肺癌鑒別，因此臨床上多采取手術切除。

六．結核性胸膜炎

結核性胸膜炎不屬于繼發(fā)性肺結核的范疇。本病是由結核桿菌及其代謝產物侵犯胸膜而引起的一種特異性胸膜炎癥?？捎煞尾拷Y核病灶直接蔓延，也可由肺外結核病灶經淋巴、血行播散到胸膜所致。根據病變性質可分干性和濕性兩種，以濕性結核性胸膜炎為常見。濕性結核性胸膜炎又稱滲出性結核性胸膜炎，多見于年青人。病變主要為漿液纖維素性炎。一般經適當治療可吸收，如滲出物中纖維素較多，不易吸收，則可因機化而使胸膜增厚粘連。干性結核性胸膜炎又稱增殖性結核性胸膜炎。是由肺膜下結核病灶直接蔓延到胸膜所致。常發(fā)生于肺尖。病變多為局限性，以增生性改變?yōu)橹?。一般通過纖維化而愈合。

【追問】解釋一下吧

【回答】您好！您的問題答復如下：

好發(fā)生于雙肺鎖骨上下，是繼發(fā)性肺結核的表現(xiàn)，不是原發(fā)性肺結核，故A錯。

原發(fā)性肺結核多數(shù)患者無癥狀，或僅有輕微類似感冒癥狀。故B錯。

結核菌是容易血行播散的，故C錯誤。

原發(fā)灶及淋巴結是會發(fā)生干酪壞死的，故D錯。

原發(fā)型肺結核其實包括肺門淋巴結核及原發(fā)綜合征，而前者是最多見的，故E答案正確。

原發(fā)綜合征：肺的原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結結核稱為原發(fā)綜合征，X線呈啞鈴狀陰影，臨床上癥狀和體征多不明顯。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---呼吸系統(tǒng)