1、用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)。

　　2、日期及停止日期，用X—X表示，即X月—X日，若需記錄時(shí)間則在月、日下方用24小時(shí)時(shí)間表示。如3—14，15：45表示3月14日，15點(diǎn)45分。

　　3、護(hù)理問(wèn)題：根據(jù)疾病、心理、家庭、社會(huì)等因素，找出病人已存在或潛在的，能用護(hù)理方法解決或部分解決的健康問(wèn)題，即為護(hù)理問(wèn)題。護(hù)理問(wèn)題均應(yīng)按時(shí)間順序編寫(xiě)，分條列出，記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、治療檢查名稱、護(hù)理措施等作為護(hù)理問(wèn)題。

　　4、護(hù)理措施：根據(jù)患者的護(hù)理問(wèn)題，分條列出相應(yīng)的護(hù)理措施。

　　5、措施依據(jù)：書(shū)寫(xiě)護(hù)理措施的理由和病理、生理及臨床等方面的依據(jù)。

　　6、效果評(píng)價(jià)：每個(gè)護(hù)理措施停止時(shí)，應(yīng)記錄停止時(shí)間，并在效果評(píng)價(jià)欄內(nèi)具體記錄該措施達(dá)到的效果，是否有效地解決了病人的問(wèn)題，不能只填寫(xiě)“好”“較好”“滿意”“不好”等簡(jiǎn)單評(píng)語(yǔ)。

　　7、所有簽名簽全名醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理。

　　8、每頁(yè)下方填寫(xiě)頁(yè)數(shù)。