心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第22期

問題索引：

一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標(biāo)志物檢查？

二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷？

具體解答：

一、【問題】急性心肌梗死的血清心肌損傷標(biāo)志物檢查？

【解答】血清心肌損傷標(biāo)志物檢查

心肌細(xì)胞損傷壞死后，血清心肌壞死標(biāo)記物可增高。由于這些血清標(biāo)記物在心肌壞死后增高的時(shí)間不一、持續(xù)時(shí)間長短不同，因此對(duì)心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。常用的心肌壞死標(biāo)記物有：

肌紅蛋白：起病1.5～4小時(shí)升高，2～6小時(shí)達(dá)高峰，24～48小時(shí)恢復(fù)，對(duì)急性心肌梗死早期診斷更具有優(yōu)越性，但特異性差。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：起病4小時(shí)內(nèi)升高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常，其診斷特異性高。此外，CK-MB高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

肌鈣蛋白T（cTnT）和肌鈣蛋白I(cTnI)：在起病2～4小時(shí)升高，峰值在12～24小時(shí)，cTnT可持續(xù)10～14天，cTnI可持續(xù)7～10天。對(duì)急性心肌梗死診斷的敏感性和特異性都很高，被認(rèn)為是目前最肯定的診斷指標(biāo)。

由于傳統(tǒng)的心肌酶譜檢查在敏感性和特異性上均不及心肌壞死標(biāo)記物，但對(duì)診斷仍有一定的參考價(jià)值。肌酸激酶（CK）：起病6小時(shí)內(nèi)升高，24小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶（LDH）：起病8～10小時(shí)升高，2～3日達(dá)高峰，1～2周恢復(fù)正常。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）：起病6～12小時(shí)升高，24～48小時(shí)達(dá)高峰,3～6日恢復(fù)。

血 心 肌 壞 死 標(biāo) 記 物 增 高 時(shí) 間 表

血清酶 開始時(shí)間 高峰時(shí)間 持續(xù)時(shí)間

肌紅蛋白 ＜2h 12h 1～2d

肌鈣蛋白I 3～4 h后 11～24h 7～10d

肌鈣蛋白T 3～4 h后 24～48h 10～14d

CK ＜6 h 16～24h 3～4d

CK-MB ＜4 h 16～24h 3～4d

AST 6～12h 24～48h 3～6d

LDH 8～10h 2～3d 1～2w

心肌酶考點(diǎn)總結(jié)

1.肌紅蛋白MYO，最早出現(xiàn)的最早撤（2D）

cTnI/cTnT晚出現(xiàn)，晚撤（2W）

2.肌鈣蛋白I/T （cTnI/cTnT），肌酸激酶同工酶CK-MB最特異

3.反映心肌壞死指標(biāo)----診斷心梗，鑒別心絞痛，判斷心梗面積

4. CK-MB酶峰前移----提示溶栓成功，血管再通

二、【問題】急性心肌梗死的診斷和鑒別診斷？

【解答】診斷：嚴(yán)重而持續(xù)的缺血性胸痛；特征性心電圖改變；血清心肌壞死標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變；三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)診斷即可成立。

對(duì)突發(fā)原因不明的嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、休克，均應(yīng)考慮本病的可能性，需進(jìn)一步行心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物測(cè)定等的動(dòng)態(tài)觀察以確定診斷。

對(duì)急性非ST段抬高心肌梗死病人，血清心肌壞死標(biāo)志物的診斷價(jià)值更大。

鑒別診斷：

（一）不穩(wěn)定型心絞痛

缺血性胸痛相似，但持續(xù)時(shí)間＜30分鐘。發(fā)作時(shí)雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時(shí)，血清心肌壞死標(biāo)志物不增高可助鑒別。

（二）主動(dòng)脈夾層

胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解，且胸痛開始即到高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心電圖、CT或磁共振可資鑒別。

（三）急性肺栓塞

突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)，如P2亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。心電圖示電軸右傾，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，肺性P波，SⅠ、QⅡ、TⅢ，右胸及左胸V1～3T波倒置，心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫；LDH增高，但CK-MB、cTnT一般正常；D二聚體陽性，放射性核素肺通氣灌注掃描、螺旋CT（CTPA）、磁共振檢查等可助診斷。

（四）急性心包炎

可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。

（五）急腹癥

急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清心肌壞死標(biāo)志物可助鑒別。

心絞痛與心梗鑒別表

小結(jié)：心梗與心包炎胸膜炎的鑒別

1.背痛，撕裂樣向下放散

2.高血壓控制不佳的情況

3.雙側(cè)血壓脈搏不一致

4.超聲心動(dòng)圖、CT或磁共振可資鑒別

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