內科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2019年第1期:
問題索引:
一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述?
二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些?
三、【問題】發(fā)熱的發(fā)病機制有哪些?
四、【問題】發(fā)熱的臨床表現(xiàn)有哪些?
五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些?
具體解答:
一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述?
發(fā)熱是指當機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙,體溫升高超出正常范圍。正常成人體溫,口測法36.3~37.2℃,肛測法36.5~37.7℃,腋測法36~37℃,不同個體之間略有差異。下午體溫較早晨高,劇烈運動、勞動或進餐后體溫略高,一般波動范圍不超過1℃,老年人體溫略低,女性月經(jīng)前和妊娠期稍高。
二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些?
引起發(fā)熱病因甚多,臨床上分感染性與非感染性兩大類,前者多見。
(一)感染性發(fā)熱
各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導致發(fā)熱。
(二)非感染性發(fā)熱
包括多種不同的疾病。
1.結締組織病
如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結締組織病、風濕熱、成人Still病等。
2.惡性腫瘤
包括各種惡性實體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。
3.無菌性組織壞死
如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術所致組織損傷、內出血、急性溶血等。
4.內分泌疾病
如甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤等。
5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病
如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。
6.物理因素
如中暑、放射線病等。
7.其他
如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調節(jié),可產(chǎn)生功能性發(fā)熱,包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。
四、【問題】如何理解內分泌功能紊亂?
1.發(fā)熱的分度
以口測法為準:低熱:37.3~38℃,中等度熱:38.1~39℃,高熱:39.1~ 41℃;超高熱:41℃以上。
2.發(fā)熱的臨床過程及特點
(1)體溫上升期:常有疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等。皮膚蒼白該期產(chǎn)熱大于散熱, 使體溫上升。有兩種方式:
1)驟升型:體溫在幾小時內達39~40℃或以上,常伴寒戰(zhàn),小兒易發(fā)生驚厥。
2)緩升型:體溫逐漸上升至數(shù)日內達高峰,多不伴寒戰(zhàn)。
(2)高熱期:寒戰(zhàn)消失,皮膚血管由收縮轉為舒張,皮膚發(fā)紅并有灼熱感;呼吸加快變深;開始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡。
(3)體溫下降期:表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。有兩種方式:
1)驟降:體溫數(shù)小時內迅速下降至正常,常伴大汗淋漓。
2)漸降:體溫在數(shù)天內逐漸降至正常。
3.熱型與臨床意義
常見的熱型包括:
(1)稽留熱:體溫恒定維持在39~40℃以上的高水平,達數(shù)天或數(shù)周,24小時內波動范圍不超過1℃。見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。
(2)弛張熱:體溫常在39℃以上,24小時波動范圍超過2℃,但都在正常水平以上。見敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥和感染性心內膜炎等。
(3)間歇熱:體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時,又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天,高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)。見瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等。
(4)波狀熱:體溫逐漸上升達39℃或以上,數(shù)天后逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復多次。見布氏桿菌病、結締組織病、腫瘤等。
(5)回歸熱:體溫急驟上升至39℃或以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。
(6)不規(guī)則熱:發(fā)熱無明顯規(guī)律。見結核病、風濕熱、滲出性胸膜炎等。
五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些?
(一)伴隨癥狀和體征
1.寒戰(zhàn)
見大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應等。
2.結膜充血
見麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。
3.單純皰疹
見大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。
4.淋巴結腫大
見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、風疹、淋巴結結核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。
5.頭痛
見顱內感染、顱內出血等。
6.肝脾大
見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。
7.出血
見重癥感染及某些急性傳染病,如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。
8.關節(jié)腫痛
見敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風濕熱、結締組織病、痛風等。
9.皮疹
見麻疹、猩紅熱、風疹、水痘、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。
10.昏迷
先發(fā)熱后昏迷見流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等;先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。
(二)實驗室檢查
1.必做檢查
(1)血液檢查:
白細胞計數(shù)與分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高,提示細菌性感染,尤其化膿性感染,也見某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒;白細胞總數(shù)減少見病毒感染及瘧原蟲感染,若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失,見傷寒或副傷寒;嗜酸性粒細胞增多見急性血吸蟲感染;分類中有不成熟細胞出現(xiàn),見急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細胞出現(xiàn),見傳染性單核細胞增多癥;有異常組織細胞出現(xiàn),見惡性組織細胞?。蝗羧毎麥p少伴發(fā)熱,見急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。
(2)尿液檢查:
尿中白細胞增多,尤其出現(xiàn)白細胞管型,提示急性腎盂腎炎;蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(3)放射學檢查:
包括胸部X線片,胸腹部CT,以明確胸腹部病變、病變性質及有無淋巴結腫大。
2.選擇做檢查
(1)疑膿毒血癥應做血培養(yǎng),必要時做骨髓培養(yǎng)。
(2)疑結核病應做PPD試驗、痰結核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。
(3)疑傳染性單核細胞增多癥,應做嗜異性凝集試驗。
(4)疑感染性心內膜炎應行超聲心動圖檢查。
(5)疑白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征,應做骨髓穿刺涂片檢查。
(6)疑惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病,應做淋巴結穿刺、活檢及印片,必要時加做免疫組化檢查。
(7)疑結締組織病,應做免疫學檢查,包括ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體及總補體測定等。
(8)白細胞總數(shù)明顯增高,應做中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色。其活性及積分值增高,多見化膿性感染、類白血病反應及急性淋巴細胞性白血病。
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