問題索引：

一、【問題】簡述心室顫動的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

二、【問題】簡述抗心律失常藥物的分類。

三、【問題】簡述人工心臟起搏器的適應(yīng)證和并發(fā)癥。

四、【問題】簡述心臟電復(fù)律的機制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。

五、【問題】簡述心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施。

具體解答：

一、【問題】簡述心室顫動的病因、心電圖表現(xiàn)及治療。

【解答】

（一）病因 常見缺血性心臟病?？剐穆墒СＫ幬?，特別引起QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)藥物，嚴(yán)重缺氧、缺血、預(yù)激綜合征合并房顫與極快的心室率、電擊傷等亦可引起。

（二）心電圖檢查 心室顫動的波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段 與T波。急性心肌梗死的原發(fā)性心室顫動，可由于舒張早期的室性期前收縮落在T波上觸發(fā)室速，然后演變?yōu)樾氖翌潉印?/p>

（三）臨床表現(xiàn) 癥狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡、聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到。

二、【問題】抗心律失常藥物的分類。

【解答】

抗心律失常藥物分類：根據(jù)Vaughan Williams分類法。

Ⅰ類藥 阻斷快速鈉通道

ⅠA類藥物 減慢動作電位0相上升速度（Vmax），延長動作電位時程，奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等屬此類。

ⅠB類藥物 不減慢Vmax，縮短動作電位時程，美西律、苯妥英鈉與利多卡因?qū)俅祟悺?/p>

ⅠC類藥 減慢Vmax，減慢傳導(dǎo)與輕微延長動作電位時程，氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮及莫雷西嗪均屬此類。

Ⅱ類藥 阻斷β腎上腺素能受體，美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等均屬此類。

Ⅲ類藥 阻斷鉀通道與延長復(fù)極，包括胺碘酮和索他洛爾。

Ⅳ類藥 阻斷慢鈣通道，維拉帕米、地爾硫?等屬此類。

充血性心力衰竭、已應(yīng)用洋地黃與利尿劑、QT間期延長者在使用抗心律失常藥物時更易發(fā)生致心律失常作用。大多數(shù)致心律失?，F(xiàn)象發(fā)生在開始治療后數(shù)天或改變劑量時，較多表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速。氟卡尼和恩卡尼致心律失常現(xiàn)象并不局限于治療的開始，可均勻分布于整個治療期間。

三、【問題】簡述人工心臟起搏器的適應(yīng)證和并發(fā)癥。

【解答】

（一）適應(yīng)證

1.永久起搏器植入適應(yīng)證

（1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯、伴有心動過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者。

（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心室率極慢引起心力衰竭、黑蒙：暈厥或心絞痛，伴心動過緩-心動過速綜合征者。

（3）反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性昏厥和（或）心室停搏。

（4）異位快速心律失常，藥物治療無效者，應(yīng)用抗心動過速起搏器或自動復(fù)律除顫器。

2.臨時起搏器植入適應(yīng)證

（1）可逆病因?qū)е碌挠醒鲃恿W(xué)障礙的心動過緩，如急性心肌梗死、急性心肌炎、電解 質(zhì)紊亂、藥物過量等。

（2）外科手術(shù)前后的“保護性”應(yīng)用（防止發(fā)生心動過緩）。

（3）心臟病的診斷包括快速起搏負(fù)荷試驗，協(xié)助進(jìn)行心臟電生理檢查。

（二）并發(fā)癥

1.電極移位，起搏失效。

2.起搏閾值增高，起搏器感知障礙。

3.電極或?qū)Ь€損壞和斷裂。

4.心臟穿孔。

5.胸壁，膈肌或腹壁肌肉抽動。

6.血栓栓塞。

7.心律失常。

8.局部感染。

9.起搏器綜合征。

四、【問題】簡述心臟電復(fù)律的機制、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥。

【解答】

（一）機制 以瞬間高壓強電流在短時間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接作用于心臟，使所有心肌纖維同時除極，包括各類異位心律也同時除極，此后心臟內(nèi)起搏自律性最高的竇房結(jié)重新控制心搏， 即心律轉(zhuǎn)為竇性。

（二）適應(yīng)證

1.心室顫動、心室撲動應(yīng)首選。

2.各類首先經(jīng)藥物治療無效的異位快速性心律失常，包括室性和室上性心動過速、心房顫動、心房撲動。

3.伴有明顯血流動力學(xué)障礙的心房顫動、心房撲動、室性和室上性心動過速；性質(zhì)不明或伴有預(yù)激綜合征的異位快速性心律失常。

（三）禁忌證

1.病程久長的心房顫動或心房撲動者（持續(xù)時間1年以上）。

2.心臟明顯增大（尤以左心房擴大）者的心房顫動或心房撲動。

3.心腔內(nèi)存有血栓（尤以左心房內(nèi)血栓形成）者的心房顫動或心房撲動。

4.伴有高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動或心房撲動者。

5.伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位快速性心律失常，包括室上性和室性心動過速、心房顫動、心房撲動。

6.伴有洋地黃中毒的各類異位快速性心律失常。

7.病人處于低血鉀狀態(tài)時。

（四）并發(fā)癥

1.各類心律失常，包括心臟停搏。

2.血壓下降（低血壓）、發(fā)熱、血清心肌酶增高。

3.外周動脈栓塞，包括腦栓塞、腸系膜動脈栓塞、下肢動脈栓塞等。

4.肺水腫（偶發(fā)）。

5.局部皮膚紅斑、疼痛。

五、【問題】簡述心臟驟停和心臟性猝死的定義、臨床表現(xiàn)和急救措施。

【解答】

一、定義

心臟驟停（cardiac arrest）：指心臟射血功能的突然終止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機制最常見為快速型室性心律失常（室顫和室速），其次為緩慢性心律失?；蛐氖彝ｎD，較少見的為無脈性電活動（PEA）。心臟驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10秒左右患者即可出現(xiàn)意識喪失。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。

心臟性猝死（sudden cardiac death）：指急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由心臟原因引起的自然死亡。

二、臨床表現(xiàn)

心臟性猝死的臨床經(jīng)過可分四個時期，即前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停與生物學(xué)死亡。

1.前驅(qū)期 在猝死前數(shù)天至數(shù)月，出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏、心悸等非特異性癥狀。但亦可無前驅(qū)表現(xiàn)。

2.終末事件期 指心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。心臟性猝死所定義的1小時，實質(zhì)上是指終末事件期的時間在1小時內(nèi)。

3.心臟驟停 心臟驟停后腦血流量急劇減少，可導(dǎo)致意識突然喪失，伴有局部或全身性抽搐。

4.生物學(xué)死亡 從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時間的長短取決于原發(fā)病的性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開始的時間。

三、心電圖表現(xiàn)

通常表現(xiàn)為4種形式：①心室顫動：系非創(chuàng)傷性心臟驟停患者最常見的心律失常；②室性心動過速；③心臟停搏；④無脈電活動。

心肺復(fù)蘇又分初級心肺復(fù)蘇和高級心肺復(fù)蘇?？砂凑找韵马樞蜻M(jìn)行：

（一）識別心臟驟停 ①意識消失；②頸、股動脈搏動消失；③呼吸呈嘆氣樣或抽氣樣；④皮膚蒼白或明顯發(fā)紺；⑤心音消失。

早而可靠的確立心臟驟停的臨床征象是：意識突然喪失伴以大動脈搏動消失。

（二）呼救 在不延緩實施心肺復(fù)蘇的同時，緊急通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。

（三）初級心肺復(fù)蘇 即基礎(chǔ)生命活動的支持。

1.胸外按壓和早期除顫 強調(diào)胸外按壓在CPR中最重要，與搶救成功率息息相關(guān)，高品質(zhì)CPR可明顯提高存活率；心臟體外電除顫是最有效的糾正室速、室顫的方法，條件具備后應(yīng)及早實施。

2.開放氣道 保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步。

3.人工呼吸 開放氣道后首先給予2次人工呼吸，建議按壓通氣比例為30： 2。氣管內(nèi)插管是建立人工氣道的最好方法。

高品質(zhì)CPR要點：①以100～120次/分的速率實施胸外按壓。②按壓深度至少達(dá)為5～6cm。③每次按壓后讓胸部完全回彈。④盡可能減少按壓中斷。⑤避免過度通氣。

（四）高級心肺復(fù)蘇 即高級生命支持（ALS），是在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上，應(yīng)用輔助設(shè)備、特殊技術(shù)等建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要措施包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù) 心律成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律、建立靜脈通路并應(yīng)用必要的藥物維持已恢復(fù)的循環(huán)?；颊甙l(fā)生心臟驟停，出現(xiàn)無脈室速、室顫，搶救流程相同；出現(xiàn)無脈電活動、心臟停搏時，搶救流程相同。

1.通氣與氧供 如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)可嘗試盡早行氣管插管，充分通氣的目的是糾正低氧血癥和充分排出二氧化碳。

2.電除顫 心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動。終止室顫最有效的方法是電除顫。采用雙向波電除顫可以選擇150～200J，使用單項波電除顫應(yīng)選擇360J。一次電擊后應(yīng)繼續(xù)CPR，5個周期的CRP后（約2分鐘）再次分析心律，必要時再次除顫。

起搏治療：對心臟驟停者不推薦使用起搏治療，對有癥狀心動過緩者考慮起搏治療。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，尤其是當(dāng)高度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生在希氏束以下時，應(yīng)立即施行起搏治療。如患者對經(jīng)皮起搏沒有反應(yīng)，需要經(jīng)靜脈起搏治療。

3.藥物治療 心臟驟?；颊咴谶M(jìn)行心肺復(fù)蘇時應(yīng)盡早開通靜脈通道。周圍靜脈通常選用肘前靜脈或頸外靜脈。中心靜脈可選用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。如果靜脈穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管給予。

腎上腺素是CPR的首選藥物。用于電擊無效的室顫及無脈室速、心臟停搏或無脈性電生理活動。常規(guī)給藥方法是靜脈推注1mg，每3～5分鐘重復(fù)1次。

心臟驟?；驈?fù)蘇時間過長者，或早已存在代謝性酸中毒、高鉀血癥者可適當(dāng)補充碳酸氫鈉，應(yīng)避免產(chǎn)生堿中毒。

給予數(shù)次除顫加CPR及腎上腺素之后仍然是室顫或無脈室速，考慮給予抗心律失常藥。常用藥物胺碘酮、利多卡因。

對一些難治性多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、快速單形性室速及難治性心室顫動，可試用靜脈β受體拮抗劑。異丙腎上腺素或心室起搏可能有效終止心動過緩和藥物誘導(dǎo)的尖端扭轉(zhuǎn)室速。當(dāng)室顫或無脈室速與長QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān)時，應(yīng)用硫酸鎂稀釋后推注。

緩慢性心律失常處理不同于心臟驟停。若存在明顯癥狀，可應(yīng)用阿托品、腎上腺素、多巴胺治療，必要時行經(jīng)皮起搏治療或者經(jīng)靜脈起搏治療。上述治療的同時應(yīng)積極尋找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過量、低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。

患者出現(xiàn)快速型心律失常，但未發(fā)生心臟驟停，若同時存在明顯癥狀，應(yīng)積極行同步電復(fù)律治療，若患者不合并不穩(wěn)定的血流動力學(xué)相關(guān)臨床表現(xiàn)，可先嘗試先給予抗心律失常藥物治療。

《心血管內(nèi)科主治醫(yī)師》答疑周刊（2021年第13期） .doc

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