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“病史采集試題:呼吸困難”2020年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能第一站

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呼吸困難

簡(jiǎn)要病史:男性,18歲。反復(fù)哮喘6年,加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年。

要求:作為住院醫(yī)師,請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史,將應(yīng)該詢問(wèn)的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時(shí)間:11分鐘。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(總分15分)。

男性,18歲。反復(fù)哮喘6年,加重伴發(fā)熱2天門診就診。既往有“鼻炎”病史8年

(一)現(xiàn)病史(10分)

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(7分)

(1)發(fā)病誘因:有無(wú)接觸過(guò)敏原、受涼。(1分)

(2)呼吸困難(喘息):程度、持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率,有無(wú)季節(jié)性,有無(wú)夜間發(fā)作,有無(wú)喘鳴,加重或緩解因素(與體位及活動(dòng)的關(guān)系)。(3分)

(3)發(fā)熱:程度和熱型,有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)。(1分)

(4)伴隨癥狀:有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,有無(wú)心悸、雙下肢水腫,有無(wú)大汗、意識(shí)障礙。(2分)

部位、性質(zhì)、程度(次數(shù)、緩急)、時(shí)間規(guī)律,影響因素。

2.診療經(jīng)過(guò)(2分)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片、肺功能(支氣管舒張?jiān)囼?yàn))、心電圖、過(guò)敏原試驗(yàn)。(1分)

(2)治療情況:是否用過(guò)抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張藥物治療,療效如何。(1分)

3.一般情況

發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)

(二)其他相關(guān)病史(3分)

(1)有無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。(0.5分)

(2)與該病有關(guān)的其他病史:“鼻炎”的具體診治情況。有無(wú)慢性肺部疾病、心臟病病史。有無(wú)煙酒嗜好。有無(wú)過(guò)敏性疾病家族史。(2.5分)

(三)問(wèn)診技巧(2分)

千萬(wàn)不寫

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