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門靜脈高壓癥

一、病因和發(fā)病機制

交通支擴張——門靜脈的交通支“4”（TANG）

①胃底-食道下段交通支；②直腸下端-肛管交通支；③前腹壁交通支；④腹膜后交通支。

其中——食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。此處靜脈壓力差最大；患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。

堅硬粗糙食物的機械損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂，引發(fā)致命性大出血。

二、治療

針對頑固性腹水，內(nèi)科治療無效，可行肝移植、TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。

針對嚴重脾大，合并明顯脾功能亢進；

最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者——單純脾切除術(shù)。

針對食道胃底靜脈破裂出血——重點。

【針對食道胃底靜脈破裂出血】

1.非手術(shù)治療

（1）補充血容量。

（2）藥物：急性出血首選血管收縮藥——生長抑素、血管加壓素、垂體后葉素。

（3）三腔管壓迫止血

1）用于：藥物或內(nèi)鏡治療無效或無條件及時行內(nèi)鏡治療者?？墒?0％的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。

2）放置三腔管的3點注意：

①一般放置24小時，如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊；②放置時間：不超過3～5天，否則會引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等；③每隔12～24小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘。

（4）內(nèi)鏡

1）內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)：更簡單和安全，目前已公認為控制急性出血的首選方法。

2）胃底靜脈曲張：組織膠注射。

3）硬化劑注射：并發(fā)癥為食管潰瘍、狹窄或穿孔。

（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：不足——支撐管進行性狹窄；并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。

2.手術(shù)　目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。

急診手術(shù)適應(yīng)證：①以往有大出血病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無效者；②經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。

（1）門體分流術(shù)：非選擇性、選擇性。

①非選擇性門體分流術(shù)：將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。

優(yōu)點：止血效果好；缺點：肝性腦病發(fā)生率高（30%～50%）。

②選擇性門體分流術(shù)：遠端脾-腎靜脈分流術(shù)。

優(yōu)點a：可降低食管胃底曲張靜脈的壓力。

優(yōu)點b：同時保存門靜脈的入肝血流，肝性腦病的發(fā)生率低（相對而言）。

不足：大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。

（2）斷流手術(shù)：脾切除+阻斷門奇靜脈間的反常血流。脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)——最為常用。

優(yōu)點a：操作較簡單，對患者打擊較小，能達到止血目的。

優(yōu)點b：能維持入肝血流，對肝功能影響較小，并發(fā)癥（肝腦）發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低；術(shù)后生存質(zhì)量高。

急診手術(shù)首選——止血＋減輕肝腦——一箭雙雕！

3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)　對于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點：內(nèi)科護肝。

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