臨床助理醫(yī)師考試外科內(nèi)容：腹腔膿腫的診斷與治療，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

　　第二十七章　繼發(fā)性腹膜炎

腹膜的解剖：①壁層腹膜：貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面；②層腹膜：覆蓋于內(nèi)臟表面，成為漿膜層。

一、病因及致病菌

二、病理

1.肉眼　腹膜受消化液和細菌毒素刺激，充血水腫——漿液性滲出液。

2.鏡下　巨噬、中性粒和漿液性滲出，細胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿性液體。

3.病情　①較輕：滲出物被吸收，炎癥消散，自行修復而痊愈；②毒素吸收：全身炎癥反應及高熱；③局限于腹腔內(nèi)一個部位：局限性腹膜炎；④膿液積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔：局限性膿腫。

4.治愈后　有粘連，部分可粘連性腸梗阻。

三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　持續(xù)性腹痛，伴惡心、嘔吐，體溫常升高，脈搏增快。

感染嚴重時——中毒癥狀：高熱、脈速、血壓下降、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、神志恍惚。

2.體征　標志性體征：腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛。腹脹，腹式呼吸減弱或消失；腹脹加重，病情惡化的重要標志。

（1）胃十二指腸穿孔：肝濁音界縮小或消失。

（2）腹腔內(nèi)積液較多：移動性濁音（+），腸鳴音減弱或完全消失。

（3）盆腔感染或形成盆腔膿腫時：直腸指診有直腸前窩飽滿和觸痛。

四、診斷與鑒別診斷

臨表＋實驗室（白細胞及中性粒升高）＋腹部X線、B超或CT。

鑒別診斷：原發(fā)性腹膜炎。

五、治療

1.非手術(shù)治療　略去非重點。

適用于：較輕，或病程較長（＞24小時），且腹部體征已減輕或有減輕趨勢或伴有嚴重心、肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者。

（1）半臥位；休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。

（2）抗生素。

（3）禁食、胃腸減壓；糾正水、電解質(zhì)紊亂；補充熱量和營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

2.手術(shù)治療

（1）適應證

1）經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后（不超過12小時），不緩解，反而加重。

2）原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻等。

3）腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)。

4）腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢。

【敲黑板】

內(nèi)科無效、原發(fā)嚴重、病情嚴重、病因不明不局限。

（2）手術(shù)處理原則

1）積極處理原發(fā)病。

2）用大量生理鹽水反復沖洗。關腹前一般不在腹腔內(nèi)應用抗生素，以免造成嚴重粘連。

3）充分引流，放置腹腔引流管。

4）術(shù)后：繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療。

六、腹腔膿腫的診斷與治療

1.膈下膿腫

（1）診斷

1）病史：急性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器炎性病變、腹部手術(shù)。

2）全身癥狀：持續(xù)高熱或中度發(fā)熱。脈率增快，乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。

3）輔助檢查：白細胞升高、中性粒細胞比例增高。

4）局部癥狀：膿腫部位持續(xù)鈍痛，常位于近中線的肋緣下或劍突下。呃逆、咳嗽、胸痛，并出現(xiàn)胸水或肺不張。

嚴重者：局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高、肝濁音界擴大、呼吸音減弱或消失。

5）影像學：①X線透視：患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊、積液；②X線片：胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張，膈下可見占位陰影?？捎幸簹馄矫?。左膈下膿腫，胃底可受壓移位。

（2）治療：手術(shù)。

1）主要：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。適用于與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。

2）切開引流術(shù)：適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。

2.盆腔膿腫

（1）診斷

1）病史：急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后。

2）全身：體溫升高，但中毒癥狀較輕。

3）局部：直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等；直腸指檢：直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動感。

4）B超、CT。

（2）治療

1）膿腫較小，非手術(shù)：抗生素，坐浴等。

2）膿腫較大，手術(shù)穿刺抽膿。

抽出膿液后循穿刺針做一小切口，再用血管鉗插入擴大切口，排出膿液。

盆腔膿腫——已婚女性，可經(jīng)后穹隆穿刺后切開引流。

3.腸間膿腫

（1）診斷

1）化膿感染癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。

2）膿腫周圍廣泛粘連：粘連性腸梗阻。

3）腹部立位X線片：腸壁間距增寬、局部腸管積氣及小腸液氣平面。

（2）治療

1）非手術(shù)：同前。

2）手術(shù)：如發(fā)生腸梗阻，剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術(shù)。

如B超或CT提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠，B超引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。

【經(jīng)典例題1】

引起腹膜炎的細菌最多見的是

A.大腸桿菌

B.綠膿桿菌

C.金黃色葡萄球菌

D.產(chǎn)氣桿菌

E.變形桿菌

【經(jīng)典例題2】

繼發(fā)性腹膜炎毒性強的原因主要是因為感染菌為

A.金黃色葡萄球菌

B.溶血性鏈球菌

C.大腸桿菌

D.各種細菌混合

E.銅綠假單胞菌

【經(jīng)典例題3】

原發(fā)性腹膜炎最常見致病菌是

A.厭氧菌和鏈球菌

B.溶血鏈球菌和肺炎雙球菌

C.大腸桿菌和變形桿菌

D.大腸桿菌和厭氧菌

E.綠膿桿菌和葡萄球菌

【經(jīng)典例題4】

有關盆腔膿腫的治療描述不正確的是

A.盆腔膿腫未形成時，應以藥物為主，輔以物理療法

B.小膿腫可采用非手術(shù)治療

C.已婚婦女可采用后穹隆途徑排膿

D.可采用經(jīng)腹腔排膿

E.膿腫較大時，須手術(shù)治療

【經(jīng)典例題5】

腹膜炎的主要標志是

A.明顯的腹脹

B.劇烈的腹絞痛

C.腹部移動性濁音

D.腸鳴音減弱或消失

E.腹膜刺激征

【經(jīng)典例題6】

男性，52歲。腹部手術(shù)后1周，病人出現(xiàn)持續(xù)性高熱，右肋緣下疼痛伴呃逆，WBC 24×10⁹/L，胸片右側(cè)中量胸腔積液，最可能的是

A.肺部感染

B.切口感染

C.膈下膿腫

D.盆腔膿腫

E.腸間膿腫

【經(jīng)典例題7】

在多數(shù)情況下，繼發(fā)性腹膜炎最主要的治療措施是

A.靜脈注射抗生素

B.胃腸減壓

C.腹腔灌洗

D.手術(shù)治療

E.營養(yǎng)支持

【經(jīng)典例題8】

對結(jié)核性腹膜炎最有確診價值的檢查是

A.結(jié)核菌素試驗

B.結(jié)腸鏡檢查

C.血沉

D.腹水常規(guī)

E.腹膜活檢

【經(jīng)典例題9】

結(jié)核性腹膜炎最常見的并發(fā)癥是

A.急性腸穿孔

B.慢性腸穿孔

C.感染中毒性休克

D.腸梗阻

E.腹腔膿腫

【經(jīng)典例題10】

女性，37歲。3周來腹脹、乏力、盜汗、腹部膨隆。查體：移動性濁音（+），血沉40mm/h。腹水檢查為滲出液，腺苷脫氨酶活性增高。診斷首先考慮

A.結(jié)核性腹膜炎

B.心源性腹水

C.腎源性腹水

D.腫瘤性腹水

E.肝硬化腹水

【經(jīng)典例題11】

男性，36歲。因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天，仍有腹痛，腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/天，有下墜感。血WBC 18×10⁹/L。

（1）首先考慮的診斷是

A.切口感染

B.并發(fā)膈下膿腫

C.并發(fā)腸炎或菌痢

D.盆腔膿腫

E.化膿性門靜脈炎

（2）為明確診斷，首先應做下列哪項檢查

A.B超

B.傷口檢查

C.直腸指診

D.X線胸腹部攝片

E.糞便常規(guī)檢查

［參考答案］1.A；2.D；3.B；4.D；5.E；6.C；7.D；8.E；9.D；10.A；11.D；C

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