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12月31日 14:00-18:00
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詳情2021年臨床助理醫(yī)師考試:早期心力衰竭診斷要點,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復習有所幫助。
第九章 妊娠合并內(nèi)、外科疾病 第一節(jié) 妊娠合并心臟病
妊娠合并心臟病是圍生期嚴重的妊娠合并癥。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期心臟的血流動力學改變,均可加重心臟疾病患者的心臟負擔而誘發(fā)心力衰竭,在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位,為非直接產(chǎn)科死亡原因的首位。
一、妊娠、分娩對心臟的影響
心衰風險增加、剖宮產(chǎn)機會多。
二、心臟病對妊娠、胎兒的影響
(一)對妊娠的影響
(二)對胎兒的影響
1.先天性心臟病病變程度重,有發(fā)紺者,由于缺氧,可導致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。
2.胎兒患先心病及其他畸形的機會增加,如室間隔缺損、肥厚型心肌病等均有較高的遺傳性。
3.某些治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反應。
三、臨床表現(xiàn)與診斷
(一)臨床表現(xiàn) 有以下幾項時應診斷:
1.妊娠前有心臟病的病史及風濕熱的病史。
2.出現(xiàn)心功能異常的有關(guān)癥狀,如勞力性呼吸困難、經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血、經(jīng)常性胸悶胸痛等。
3.發(fā)紺、杵狀指,持續(xù)頸靜脈怒張。
4.心臟聽診有舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音。
5.心電圖有嚴重的心律失常,如心房顫動、心房撲動、三度房室傳導阻滯、ST段及T波異常改變等。
6.X線胸片或二維超聲心動圖檢查顯示顯著的心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。
(二)心功能分級
Ⅰ級:一般體力活動不受限制。
Ⅱ級:一般體力活動稍受限制,活動后心悸、輕度氣短,休息時無癥狀。
Ⅲ級:一般體力活動明顯受限制,休息時無不適,輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難,或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ級:一般體力活動嚴重受限制,不能進行任何體力活動,休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。
心功能分級應動態(tài)進行,每月一次。它與決定可否妊娠、分娩時機、分娩方式及判斷預后有關(guān)系。
(三)能否妊娠的判斷
1.可以妊娠 心臟病變較輕,心功能Ⅰ~Ⅱ級,既往無心衰史,也無其他并發(fā)癥。
2.不宜妊娠 心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上、既往有心衰史、有并發(fā)癥,如:肺動脈高壓、發(fā)紺型先心病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等,孕期極易發(fā)生心衰,不宜妊娠。年齡>35歲者,心臟病病程較長者,發(fā)生心力衰竭的可能性也極大,不宜妊娠。若已妊娠,應在妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)。
【敲黑板】
心臟病婦女能否妊娠主要取決于——心功能分級。
四、常見并發(fā)癥
(一)心力衰竭
最容易發(fā)生心衰的三個時間段分別是妊娠32~34周、分娩期(第一產(chǎn)程末,第二產(chǎn)程)及產(chǎn)褥早期。
早期心力衰竭診斷要點:①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;②休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分;③肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音,咳嗽后不消失;④夜間常因胸悶而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鮮空氣。
(二)亞急性感染性心內(nèi)膜炎
細菌等病原微生物易感染心瓣膜,若不及時控制,可誘發(fā)心力衰竭。
(三)靜脈栓塞和肺栓塞
妊娠期血液高凝。心臟病伴靜脈壓增高及靜脈淤滯,有時可發(fā)生深部靜脈栓塞,栓子脫落可誘發(fā)肺栓塞,是孕產(chǎn)婦重要死因。
(四)惡性心律失常
(五)缺氧與發(fā)紺
五、處理
心臟病孕產(chǎn)婦的主要死亡原因是心力衰竭和嚴重感染。
(一)妊娠期
1.妊娠期 凡不宜妊娠的心臟病孕婦,應在孕12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時,應密切監(jiān)護,積極防治心力衰竭。
2.防治心力衰竭
(1)定期產(chǎn)前檢查:及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象:在妊娠20周以前,應每2周行產(chǎn)前檢查1次。32周以后,發(fā)生心衰的機會增加,產(chǎn)前檢查應每周1次。發(fā)現(xiàn)早期心衰征象應住院治療。
(2)保證有充分的休息:每天至少保證10小時睡眠,應避免過勞及情緒激動。
(3)限制體重過度增長:整個孕期體重增加不宜超過12kg,以免加重心臟負擔。每天食鹽量不超過4~5g。
(4)積極預防和及早糾正各種妨礙心功能的因素:如貧血、維生素B族缺乏、心律失常、妊娠期高血壓疾病等。預防各種感染,尤其是上呼吸道感染。
(5)不主張預防性應用洋地黃:對有早期心衰表現(xiàn)的孕婦,常選用作用和排泄較快的地高辛,不要求達到飽和量,以備病情加重時能有加大劑量的余地。不主張長期應用維持劑量,病情好轉(zhuǎn)后停藥。
3.急性心力衰竭的緊急處理 妊娠晚期心衰的患者,原則是待心衰控制后再行產(chǎn)科處理,應放寬剖宮產(chǎn)指征。
【敲黑板】
妊娠期婦女心衰處理原則——先控制心衰,再終止妊娠(剖宮產(chǎn))。
(二)分娩期
應于妊娠晚期提前選好適宜的分娩方式。
1.陰道分娩 心功能Ⅰ~Ⅱ級,無產(chǎn)科問題(胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者),可耐受分娩,應在嚴密監(jiān)護下進行。
(1)第一產(chǎn)程:適當鎮(zhèn)靜。有心力衰竭征象,取半臥位,吸氧,去乙酰毛花苷緩慢靜脈注射,必要時4~6小時重復給藥一次。產(chǎn)程開始后即應給予抗生素預防感染。
(2)第二產(chǎn)程:囑產(chǎn)婦避免用力屏氣加腹壓;給予助產(chǎn),盡可能縮短第二產(chǎn)程,如會陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)等。
(3)第三產(chǎn)程:防止腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭,可在胎兒娩出后在產(chǎn)婦腹部放置沙袋或腹帶纏壓。靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10~20U以防產(chǎn)后出血,禁用麥角新堿。
2.剖宮產(chǎn) 對有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ~Ⅳ級者,均應擇期剖宮產(chǎn)。主張對心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)術(shù)指征。注意:麻醉劑中不應加用腎上腺素,麻醉平面不宜過高;術(shù)中、術(shù)后應嚴格限制輸液量,以避免誘發(fā)心衰。不宜再妊娠者,可同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)。
(三)產(chǎn)褥期
產(chǎn)后3日內(nèi),尤其24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期,產(chǎn)婦須充分休息并密切監(jiān)護。心功能在Ⅲ級以上者,不宜哺乳。不宜再妊娠者,可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。
【敲黑板】
心臟病孕婦分娩方式的選擇:心功能Ⅰ~Ⅱ級→陰道分娩;心功能Ⅲ~Ⅳ級者→剖宮產(chǎn)。
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