臨床助理醫(yī)師妊娠滋養(yǎng)細胞疾病章節(jié)考點：葡萄胎，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十五章　妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤。而侵蝕性葡萄胎、絨癌、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。

　　第一節(jié)　葡萄胎

妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫，形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性和部分性葡萄胎，多數(shù)為完全性葡萄胎。

一、病理

二、臨床表現(xiàn)

（一）停經(jīng)后陰道流血

為最常見的癥狀。停經(jīng)8～12周后不規(guī)則的陰道流血，量可多可少，時出時停，反復(fù)發(fā)生，也可發(fā)生大出血，甚至休克。

（二）子宮異常增大、變軟

多數(shù)大于停經(jīng)月份。

（三）腹痛

因葡萄胎增長迅速引起子宮過度擴張所致，表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹痛，一般不劇烈，能忍受，常發(fā)生于陰道流血之前。

（四）妊娠嘔吐

較正常妊娠出現(xiàn)早，癥狀嚴重，持續(xù)時間長。

（五）子癇前期征象

多發(fā)生于子宮異常增大者，可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿及水腫，但子癇罕見。

（六）卵巢黃素化囊腫

常為雙側(cè)，也可單側(cè)，大小不等，囊性，壁薄，表面光滑。若并發(fā)急性扭轉(zhuǎn)或破裂可發(fā)生腹痛，清除葡萄胎后可自行消退。完全性葡萄胎患者可分泌大量hCG，刺激卵巢卵泡細胞而形成黃素化囊腫。

（七）甲狀腺功能亢進征象

約7%患者可出現(xiàn)輕度甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，如心動過速、皮膚潮濕和震顫。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.病史及臨床表現(xiàn)　凡停經(jīng)后陰道流血、腹痛、嚴重的妊娠嘔吐，子宮大于停經(jīng)月份應(yīng)疑為葡萄胎；若見到陰道排出葡萄樣水泡組織，則基本可以確診。

2.輔助檢查

（1）hCG測定：葡萄胎滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生大量hCG，濃度明顯高于正常妊娠相應(yīng)月份值，血清β-hCG常＞100kU/L（100000U/L），且持續(xù)不降。＞80kU/L（80000U/L）支持診斷。

（2）B超檢查：子宮增大，無孕囊或胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”或“蜂窩狀”回聲?？梢詸z測到雙側(cè)或一側(cè)的黃素化囊腫。

（二）鑒別診斷

應(yīng)與先兆流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過多等鑒別，除病史及臨床表現(xiàn)外，可選用hCG檢測、B超檢查以明確診斷。

【經(jīng)典例題1】

女性，22歲。停經(jīng)3月余，陰道少量流血。婦科檢查：子宮如妊娠5個月大，雙側(cè)附件區(qū)均觸及直徑5～6cm囊性腫塊，活動，無觸痛。B超顯示宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的飛絮狀光點，未測到胎體和胎盤回聲。初步診斷是

A.胎兒停止發(fā)育

B.雙側(cè)卵巢腫瘤

C.難免流產(chǎn)

D.葡萄胎

E.絨毛膜癌

【參考答案】 1.D

【敲黑板】

停經(jīng)、腹痛、陰道流血、早孕試紙（+）——見于流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎

子宮異常增大——見于葡萄胎、雙胎妊娠、羊水過多

鑒別方法：一超（B超）定乾坤

四、治療

（一）清宮

葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)在輸液、備血準備下及時清宮。清宮時選用大號吸管，注意減少出血及預(yù)防子宮穿孔，子宮大小超過12周者可在1周后作第二次刮宮。每次刮出物均應(yīng)送病理檢查。

（二）黃素化囊腫

一般不需處理，若扭轉(zhuǎn)可行穿刺吸液復(fù)位，發(fā)生壞死可行患側(cè)附件切除。

（三）子宮切除術(shù)

近絕經(jīng)、有高危因素、無生育要求者可行子宮切除。

（四）預(yù)防性化療

一般不常規(guī)推薦，僅適用于有高危因素和隨訪困難的完全性葡萄胎患者，可以使妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的發(fā)生率下降。預(yù)防性化療應(yīng)在葡萄胎排空前或排空時實施，常選用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素D單一藥物，化療至hCG陰性。部分性葡萄胎不做預(yù)防性化療。高危因素包括：①β-hCG值＞100000U/L；②子宮明顯大于相應(yīng)孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm；④年齡＞40歲；⑤重復(fù)葡萄胎。

五、自然轉(zhuǎn)歸及隨訪

正常情況下，葡萄胎排空后血清hCG穩(wěn)定下降，多數(shù)首次降至陰性的平均時間約在停止治療后9周，最長不超過14周。若葡萄胎排空后血清hCG持續(xù)異常應(yīng)考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤。

（一）隨訪時間

葡萄胎清宮后每周1次行β-hCG定量測定，直至連續(xù)3次陰性。以后每月1次共6個月，然后再每2個月1次共6個月，自第一次陰性后共計1年。

（二）隨訪內(nèi)容

每次隨訪必做hCG定量測定；有無異常陰道流血，咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀；婦科檢查；B型超聲，X線胸片或CT檢查。

（三）避孕指導(dǎo)

葡萄胎排空后必須嚴格避孕6個月，首選避孕套。

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