臨床助理醫(yī)師考試常見的婦科腫瘤：卵巢腫瘤組織學(xué)分類，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四節(jié)　卵巢腫瘤

卵巢腫瘤是常見的婦科腫瘤，其特點(diǎn)有“三多”“三性”?！叭唷笔侵福航M織學(xué)類型多、好發(fā)人群多、死亡率高；“三性”是指：有良性、惡性、交界性。臨床上因?yàn)槿狈υ缙谠\斷手段，卵巢惡性腫瘤死亡率居?jì)D科惡性腫瘤首位。

一、組織學(xué)分類及分級

（一）組織學(xué)分類

1.上皮性腫瘤　占原發(fā)性卵巢腫瘤的50%～70%。其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。可分為漿液性、黏液性及子宮內(nèi)膜樣腫瘤等。根據(jù)組織學(xué)特性，分為良性、交界性和惡性。

2.生殖細(xì)胞腫瘤　占卵巢腫瘤的20%～40%。生殖細(xì)胞有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無性細(xì)胞瘤、胚胎癌；向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。

3.性索-間質(zhì)腫瘤　約占卵巢腫瘤的5%?？上蚰信畠尚苑只?。腫瘤常有分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。常見的有顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞瘤。

4.轉(zhuǎn)移性腫瘤　占卵巢惡性腫瘤的5%～10%，原發(fā)部位可為胃腸道、乳腺及生殖器官。如：庫肯勃瘤。

（二）組織學(xué)分級

Ⅰ級為高分化；Ⅱ級為中分化；Ⅲ級為低分化。

【經(jīng)典例題1】

好發(fā)于兒童及青少年的卵巢腫瘤是

A.性索間質(zhì)腫瘤

B.生殖細(xì)胞腫瘤

C.上皮性腫瘤

D.轉(zhuǎn)移性癌

E.非特異性間質(zhì)瘤

【經(jīng)典例題2】

（共用選項(xiàng)題）

A.未成熟型畸胎瘤

B.漿液性囊腺癌

C.漿液性囊腺瘤

D.顆粒細(xì)胞瘤

E.原發(fā)性絨癌

（1）分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是

（2）最常見的卵巢腫瘤是

【參考答案】 1.B；2.D、B

【敲黑板】

高頻命題點(diǎn)：

最常見的卵巢惡性腫瘤是——漿液性囊腺癌

最容易惡變的卵巢良性腫瘤是——漿液性囊腺瘤

分泌雌激素的卵巢腫瘤是——顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤

胃癌轉(zhuǎn)移到卵巢——庫肯勃瘤

最常見的生殖細(xì)胞腫瘤、最容易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)的卵巢腫瘤——成熟畸胎瘤

良性卵巢腫瘤伴右側(cè)胸腔積液——纖維瘤

對放療最敏感的卵巢腫瘤——無性細(xì)胞瘤

二、卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移途徑與臨床分期

直接蔓延或腹腔種植，淋巴轉(zhuǎn)移是重要的轉(zhuǎn)移途徑。血行轉(zhuǎn)移少見。

三、臨床表現(xiàn)

（一）卵巢良性腫瘤

腫瘤較小時多無癥狀。常在體檢時發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)或兩側(cè)捫及球形腫物，長大后可產(chǎn)生壓迫癥狀，如尿頻、排尿困難等。

（二）卵巢惡性腫瘤

無特異性癥狀，主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水，腫瘤增大時可出現(xiàn)壓迫癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。婦科檢查盆腔腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或囊實(shí)性，表面凹凸不平，不活動。三合診檢查直腸子宮陷凹可觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。早期常無癥狀，不易發(fā)現(xiàn)，偶行婦科查體時發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者就診時已為晚期。

【敲黑板】

三大惡性腫瘤的典型臨床特征：

接觸性出血——宮頸癌

絕經(jīng)后陰道流血——子宮內(nèi)膜癌

腹脹、腹水、腹部包塊——卵巢癌（臨床表現(xiàn)不典型、無特異性）

四、診斷

卵巢深居盆腔，早期又無特異性癥狀，因此早期診斷困難。卵巢腫瘤的診斷常需要做以下輔助檢查。

（一）影像學(xué)檢查

B超是最常用的輔助檢查，能顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與鄰近器官的關(guān)系。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷準(zhǔn)確性高，臨床診斷符合率＞90%；

CT、MRI、PET檢查可顯示腫塊與其周圍臟器的關(guān)系，對發(fā)現(xiàn)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝和肺轉(zhuǎn)移均有較大幫助。

良性腫瘤多呈均質(zhì)性包塊，囊壁薄、光滑；惡性腫瘤輪廓不規(guī)則，向周圍浸潤或伴腹水。

（二）腫瘤標(biāo)志物

相應(yīng)指標(biāo)升高對診斷及病情監(jiān)測有價值。如：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（內(nèi)胚竇瘤）、hCG（原發(fā)性卵巢絨癌）、雌激素（顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤）、睪酮（支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞瘤）。

（三）細(xì)胞學(xué)檢查

腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對Ⅰ期患者確定分期有意義，若有胸水抽取胸水檢查確定有無胸腔轉(zhuǎn)移。

（四）腹腔鏡檢查

能夠了解患者盆、腹腔內(nèi)病變的范圍和程度。

【敲黑板】

CA125升高見于：子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢上皮癌。

五、鑒別診斷

（一）良性卵巢腫瘤應(yīng)

與卵巢瘤樣病變、子宮肌瘤、腹水等鑒別。

（二）惡性卵巢腫瘤應(yīng)

與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性腫塊、盆腔結(jié)核、生殖道以外的腫瘤、轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤鑒別。

（三）良、惡性卵巢腫瘤的鑒別

六、并發(fā)癥

（一）蒂扭轉(zhuǎn)

是婦科常見的急腹癥。常發(fā)生于瘤蒂較長、活動度大、重心偏于一側(cè)的腫瘤。發(fā)生扭轉(zhuǎn)后，典型的癥狀為突然發(fā)生的一側(cè)下腹劇痛，伴惡心、嘔吐甚至休克。雙合診可觸及壓痛、張力較高的腫塊，以蒂部最明顯，伴有肌緊張。良性畸胎瘤最易發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。

（二）破裂

可自發(fā)或受外傷后破裂。腫瘤破裂后，內(nèi)容物流入腹腔或腫瘤血管破裂造成腹腔內(nèi)出血，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎甚至休克。檢查可發(fā)現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛或有腹水征，原來存在的腫塊縮小或消失。

（三）感染

多繼發(fā)于腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂后，臨床上除原有疾病的表現(xiàn)外，尚有發(fā)熱、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜炎。

（四）惡變

腫瘤短期內(nèi)迅速增大而固定，可伴有腹水等表現(xiàn)。確診后應(yīng)及早手術(shù)治療，并按惡性腫瘤處理。

【經(jīng)典例題3】

卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的主要癥狀是

A.急性腹痛

B.發(fā)熱

C.惡性、嘔吐

D.白細(xì)胞升高

E.休克

【參考答案】 3.A

七、治療

（一）良性腫瘤

一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)。根據(jù)年齡、生育要求決定手術(shù)范圍。年輕、有生育要求者應(yīng)盡量保留正常卵巢；圍絕經(jīng)期婦女可行全子宮及附件切除術(shù)。

（二）交界性腫瘤

建議全面分期手術(shù)。年輕患者可行保留生育功能的手術(shù)治療；除期別晚、廣泛種植或有浸潤性種植者需化療外，一般不主張化療。

（三）惡性腫瘤

治療原則是手術(shù)為主，加用化療、放療的綜合治療。

1.手術(shù)　手術(shù)目的和范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織學(xué)類型、臨床分期以及患者的具體情況而定。

（1）卵巢上皮性癌：卵巢癌早期（FIGOⅠ～Ⅱ期）——全面分期手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容包括：留取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查盆、腹腔，對可疑病灶及易發(fā)生轉(zhuǎn)移部位多點(diǎn)活檢；全子宮和雙附件切除；大網(wǎng)膜切除；盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。

晚期卵巢癌：適用腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)式與全面分期手術(shù)相同，手術(shù)目的是盡量切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，殘余病灶越小越好，殘余腫瘤直徑小于1cm為理想手術(shù)。

注意：①對于年輕、有生育要求的患者，在全面分期的基礎(chǔ)上，若腫瘤為限于單側(cè)卵巢的低危Ⅰ期患者，可行保留生育功能的手術(shù)，即保留子宮及對側(cè)附件；②黏液性腫瘤，還應(yīng)行闌尾切除術(shù)。

（2）惡性卵巢生殖細(xì)胞腫瘤：多發(fā)生于年輕婦女，常為單側(cè)，對化療敏感，因此，對渴望保留生育功能的年輕患者，只要子宮及對側(cè)附件未受累，無論期別早晚，均應(yīng)行保留生育功能的手術(shù)，即僅切除患側(cè)附件，同時行全面分期手術(shù)。

（3）惡性卵巢性索間質(zhì)腫瘤：①Ⅰ期、有生育要求的年輕患者，可考慮行患側(cè)附件切除術(shù)；②無生育要求者應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù)；③晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

2.化學(xué)治療

（1）卵巢上皮性癌：對化療較敏感，常用于術(shù)后輔助治療，復(fù)發(fā)性卵巢癌的治療和暫無法施行手術(shù)的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危類型上皮性癌以外，其他均應(yīng)化療。

多采用以鉑類藥物為主的聯(lián)合化療：TC方案（紫杉醇+卡鉑）、TP方案（紫杉醇+順鉑）、PC方案（順鉑+環(huán)磷酰胺）。

（2）惡性卵巢生殖細(xì)胞及性索間質(zhì)腫瘤：常用化療方案：BEP方案（博來霉素+依托泊苷+順鉑）、BVP方案（博來霉素+長春新堿+順鉑）、VAC方案（長春新堿+放線菌素D+環(huán)磷酰胺）。

3.放射治療　無性細(xì)胞瘤對放療最敏感，顆粒細(xì)胞瘤中度敏感。

八、隨訪與監(jiān)測

卵巢癌易復(fù)發(fā)，應(yīng)長期隨訪和監(jiān)測。

術(shù)后2年內(nèi)每3個月1次；3～5年視病情每4～6個月1次；5年以后每年1次。

監(jiān)測內(nèi)容：詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，仔細(xì)體格檢查，排除復(fù)發(fā)；定期檢查腫瘤標(biāo)記物；必要時可行盆腔B型超聲檢查、CT、MRI或PET等檢查。

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