胃癌的病因、病理及臨床表現(xiàn)、診斷和治療是2020年臨床助理醫(yī)師資格考試中消化系統(tǒng)涉及到的高頻考點(diǎn),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:
【考頻指數(shù)】★★★★
(2)血行轉(zhuǎn)移——發(fā)生在晚期,常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處,以肝臟轉(zhuǎn)移為多。
(3)腹膜種植轉(zhuǎn)移。女性患者胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤,稱Krukenberg瘤。
(4)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。
4.胃癌的臨床表現(xiàn):
(1)早期:無(wú)特異性。
(2)進(jìn)展期胃癌
最常見(jiàn):疼痛與體重減輕。
上腹不適、進(jìn)食后飽脹,上腹疼痛加重,食欲下降、乏力、消瘦,惡心、嘔吐。
特殊表現(xiàn):
胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難——賁門(mén)胃底癌;
有幽門(mén)梗阻——幽門(mén)附近的胃癌;
消化道出血癥狀(嘔血、黑便等)——腫瘤破壞血管;
腹部持續(xù)疼痛——腫瘤擴(kuò)展超出胃壁。
5.胃癌的診斷
(1)最有效的方法——胃鏡。
(2)常用方法——X線鋇劑造影。
(3)觀察胃臨近臟器受浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移情況——腹部B超。
(4)胃癌診斷和術(shù)前臨床分期——螺旋CT、正電子發(fā)射成像(PET)。
PET可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況,準(zhǔn)確性較高。
X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢查——3項(xiàng)關(guān)鍵性手段,聯(lián)合應(yīng)用早期診斷率達(dá)98%.
6.胃癌的治療
(1)手術(shù)治療——主導(dǎo)地位。
早期胃癌:D2以下的胃切除術(shù)。
進(jìn)展期胃癌:D2淋巴結(jié)廓清的胃切除術(shù)。
姑息性手術(shù):包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造口術(shù)。
胃切除手術(shù)方式
①胃部分切除術(shù)——僅行胃癌原發(fā)病灶的局部姑息性切除。
年高體弱或大出血、穿孔,病情嚴(yán)重不能耐受根治性手術(shù)者。
②根治性胃近端大部切除、胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除。
前兩者胃切斷線要求:距腫瘤肉眼邊緣5cm以上,且應(yīng)切除3/4-4/5胃組織。
胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距離賁門(mén)3~4cm.
胃遠(yuǎn)端大部切除及全胃切除:切除十二指腸第一段即距離幽門(mén)3~4cm.
③胃癌擴(kuò)大根治術(shù):包括胰體、尾及脾在內(nèi)。
④聯(lián)合臟器切除:聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等切除術(shù)。
⑤微創(chuàng)手術(shù):胃鏡下胃黏膜切除;腹腔鏡下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。
(2)其他治療
化療、放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥。
化療適應(yīng)證:
①年齡<40歲;
②癌灶面積>5cm2;
③多發(fā)癌灶;
④病理組織分化差;
⑤進(jìn)展期胃癌無(wú)論淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移者;
⑥周?chē)馨徒Y(jié)有轉(zhuǎn)移。
【進(jìn)階攻略】
近幾年考過(guò)微小胃癌的定義,說(shuō)明其考核范圍已經(jīng)超出我們平常劃分的重點(diǎn),醫(yī)師資格考試還是盡量以知識(shí)點(diǎn)大面積擴(kuò)散為主。其轉(zhuǎn)移途徑多以A1型題目進(jìn)行考察,臨床表現(xiàn)多為病例分析題。注意輔助檢查問(wèn)的是確診方法還是常用方法,兩者是最容易混淆。
【易錯(cuò)易混辨析】
胃癌早期的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性,在考試時(shí)容易錯(cuò)選為消化系統(tǒng)癥狀。
原則不用化療——胃癌早期;
放療——敏感性低,僅用于緩解疼痛癥狀;
1.男,40歲,上腹隱痛不適,近2個(gè)月來(lái)加劇,服胃痛片后有所緩解,食欲尚可,大便隱血試驗(yàn)(++),胃腸道鋇餐檢查見(jiàn)胃竇部小彎側(cè)黏膜紋理紊亂,胃壁僵直不規(guī)則。首先應(yīng)考慮
A.慢性胃竇炎
B.胃潰瘍
C.胃癌
D.胃黏膜脫垂
E.萎縮性胃炎
2.男性,46歲。胃痛十余年,近半年癥狀加重持續(xù)上腹痛。尚能進(jìn)食,上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動(dòng)濁音陽(yáng)性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。臨床診斷胃癌,下列哪種治療是合理的
A.胃癌根治術(shù)
B.胃大部切除術(shù)
C.姑息性胃癌切除術(shù)
D.胃、空腸吻合術(shù)
E.不宜手術(shù)
3.男性,42歲,胃潰瘍史10年。近2個(gè)月上腹疼痛。失去原規(guī)律性伴反酸,噯氣,內(nèi)科藥物治療療效不滿意,急需下列哪項(xiàng)檢查
A.鋇餐檢查
B.B超檢查
C.胃酸測(cè)定
D.便隱血試驗(yàn)
E.胃鏡+活檢檢查
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.E
【答案解析】根據(jù)癌腫的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度等組織學(xué)特點(diǎn),可將胃癌分為普通類型和特殊類型。
普通類型:包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌和印戒細(xì)胞癌。
特殊類型:腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌和胃潰瘍癌變。
2.D
【答案解析】
(1)直接蔓延:癌腫向胃壁四周或深部浸潤(rùn),可直接浸入腹壁,鄰近器官或組織(肝、胰、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸等)。癌細(xì)胞也可沿黏膜下層蔓延,向上侵犯食管下段,向下侵及十二指腸。
(2)淋巴道轉(zhuǎn)移:是最主要的轉(zhuǎn)移方式,早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移率可達(dá)10%,首先轉(zhuǎn)移到局部淋巴結(jié),最常見(jiàn)者為幽門(mén)下胃小彎的局部淋巴結(jié)。進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%左右,癌細(xì)胞侵入淋巴管后,形成栓子,隨淋巴液轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)。
(3)血道轉(zhuǎn)移:多發(fā)生晚期,癌細(xì)胞通過(guò)血行播散到肝、肺、骨、腦等處。亦可經(jīng)臍靜脈轉(zhuǎn)移到臍周?chē)つw。
(4)腹腔種植:腫瘤侵及胃漿膜后,癌細(xì)胞脫落種植于腹腔和盆腔引起廣泛性腹膜,腸系膜的轉(zhuǎn)移??沙霈F(xiàn)腹水,作肛門(mén)指檢時(shí),于Douglas窩處可觸及轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。
二、A2型選擇題
1.C
【答案解析】患者上腹痛,伴有消化道出血,胃腸道鋇餐檢查見(jiàn)胃竇部小彎側(cè)黏膜紋理紊亂,胃壁僵直不規(guī)則,首先考慮胃癌。
2.E
【答案解析】根據(jù)題干:上腹部偏右可捫及5cm×6cm腫塊。移動(dòng)濁音陽(yáng)性,肛診檢查,直腸前壁觸及質(zhì)堅(jiān)硬節(jié)。提示:胃癌已轉(zhuǎn)移,所以不宜手術(shù)治療。
3.E
【答案解析】胃癌的確診需胃鏡+活檢病理檢查。該患者有潰瘍病史,疼痛規(guī)律改變,內(nèi)科治療效果差,提示惡變可能大,遂直接胃鏡檢查。
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