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二尖瓣關閉不全的X線和超聲心動圖檢查、并發(fā)癥及治療

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】二尖瓣關閉不全的X線和超聲心動圖檢查、并發(fā)癥及治療

1.二尖瓣關閉不全的X線和超聲心動圖：

（1）X線檢查：左房增大，至后期呈巨大左房。嚴重時左室增大。急性肺水腫和進行性左室功能不全時，可見到KerleyB線。

（2）多普勒超聲心動圖是診斷和評估二尖瓣關閉不全最精確的無創(chuàng)檢查方法，多普勒超聲還能測定肺動脈收縮壓。

重度二尖瓣反流的超聲心動圖診斷標準是：有效瓣膜反流口面積≥40mm2或瓣膜反流量≥60ml/心搏，伴左房、左室增大。

二尖瓣脫垂的超聲心動圖診斷標準是：在胸骨旁長軸切面和其他切面，二尖瓣瓣葉脫垂入二尖瓣瓣環(huán)≥2mm。

2.二尖瓣關閉不全的并發(fā)癥

（1）心房顫動，可見于3/4的慢性重度二尖瓣關閉不全者。

（2）感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄者常見。

（3）體循環(huán)栓塞見于左房擴大、慢性心房顫動，但較二尖瓣狹窄者少見。

（4）心力衰竭在急性患者早期出現(xiàn)，慢性患者僅在晚期發(fā)生。

（5）二尖瓣脫垂的并發(fā)癥除上述并發(fā)癥外，還包括猝死。

3.治療

（1）急性二尖瓣關閉不全：治療的目的是降低肺靜脈壓，增加心排血量及糾正病因。

①內(nèi)科治療：一般為術前過渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管擴張劑和利尿劑。

②外科治療：為根本措施，視病因、病變性質(zhì)、返流程度和對藥物的治療的反應，采取緊急、擇期或選擇性手術（人工瓣膜置換術或整復術）。

（2）慢性二尖瓣關閉不全

①內(nèi)科治療：

A.預防風濕活動及感染性心內(nèi)膜炎；

B.無癥狀者不需要特殊治療；

C.心房顫動處理同二尖瓣狹窄；

D.心力衰竭者限制鹽攝入，使用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃等。

②外科治療：

A.人工瓣膜置換術：為主要手術方法。目前趨向于較早期考慮手術。

B.瓣膜修補術：適應證為：①有二尖瓣反流癥狀且無嚴重左心室功能不全（LVEF＞30%且左心室收縮末內(nèi)徑＜55mm）；②無癥狀，但伴有以下情況之一：左心室功能不全（左室收縮末內(nèi)徑≥45mm和/或LVEF≤60%），或新出現(xiàn)的房顫，或伴肺動脈高壓（靜息態(tài)肺動脈收縮壓＞50mmHg），或連伽狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

【進階攻略】

該知識點的重點內(nèi)容集中在多普勒超聲心動圖是診斷和評估二尖瓣關閉不全最精確的無創(chuàng)檢查方法：X線檢查可見KerleyB線。重度二尖瓣反流和二尖瓣脫垂的超聲心動圖診斷標準也需要掌握。另外，其并發(fā)癥考核最多的也是房顫；治療上掌握外科治療適應證，熟悉內(nèi)科治療。考試題型多樣化，以A型題為主。

【易錯易混辨析】

急性肺水腫和進行性左室功能不全時，可見到KerleyB線。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列關于二尖瓣關閉不全手術適應證說法錯誤的是

A.急性重度二尖瓣關閉不全應考慮外科治療

B.有二尖瓣反流癥狀且無嚴重左心室功能不全

C.二尖瓣關閉不全癥狀不明顯，但是有新出現(xiàn)的房顫

D.二尖瓣關閉不全癥狀不明顯，但是伴有肺動脈高壓

E.二尖瓣關閉不全癥狀不明顯，但是連伽狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑30mm

二、A2型選擇題

1.女，57歲，心慌氣短8年，反復咯血2年，近兩日又咯血不止就診。查體：唇發(fā)紺，呼吸困難，端坐呼吸，雙肺底滿布濕啰音，脈搏強弱交替，心率120次/分，心尖部有收縮期3/6級吹風樣雜音，診斷為二尖瓣關閉不全，下肢水腫，治療應首先

A.外科手術

B.血管擴張劑

C.利尿劑

D.地高辛

E.阿替洛爾

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】二尖瓣關閉不全手術治療適應證：急性重度二尖瓣關閉不全應考慮外科治療。另外，慢性重度二尖瓣關閉不全患者如伴有以下情況之一也應考慮外科手術。1.二尖瓣反流癥狀且無嚴重左心室功能不全；2.無癥狀，但伴有以下情況之一：左心室功能不全，或新出現(xiàn)的房顫，或伴肺動脈高壓，或連伽狀瓣葉伴左心室收縮末內(nèi)徑≥40mm。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】二尖瓣關閉不全有明顯心衰時可用利尿劑治療。

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