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繼發(fā)性腹膜炎的臨床表現和診斷

1.癥狀　主要是持續(xù)性腹痛，可局限或彌漫至全腹，并伴有惡心、嘔吐，體溫常升高，脈搏增快。感染嚴重時出現中毒癥狀，如高熱、脈速、呼吸淺快、口唇發(fā)紺、血壓下降、神志恍惚或不清。

2.體征　腹膜炎的標志性體征——腹膜刺激征：腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛。

其他表現還有：腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項重要標志。胃十二指腸穿孔時，肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液較多時移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或完全消失表示腹腔內炎癥加重。盆腔已有感染或形成盆腔膿腫時直腸指診有直腸前窩飽滿和觸痛。

3.實驗室檢查　白細胞計數及中性粒分類升高。

4.腹部X線、B超或CT檢查　有助于診斷。

[經典例題2]

腹膜炎的主要標志是

A.腹部移動性濁音

B.劇烈的腹絞痛

C.腹膜刺激征

D.腸鳴音減弱或消失

E.明顯的腹脹

[經典例題3]

男性，52歲。腹部手術后1周，患者出現持續(xù)性高熱，右肋緣下疼痛伴呃逆，WBC 24×109/L，胸片右側中量胸腔積液，最可能的是

A.肺部感染

B.切口感染

C.膈下膿腫

D.盆腔膿腫

E.腸間膿腫

[參考答案] 2.C；3.C

繼發(fā)性腹膜炎的治療

1.非手術治療

適應證：病情較輕，或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者，或伴有嚴重心肺等臟器疾患不能耐受手術者。

治療措施：①取半臥位，休克患者取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位；②禁食、胃腸減壓；③糾正水、電解質紊亂；④針對最常見的主要致病菌選擇合理、有效的抗生素；⑤對發(fā)生感染后代謝改變者，補充熱量和營養(yǎng)支持；⑥鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧。

2.手術

（1）適應證：①經上述非手術治療6——8小時后（一般不超過12小時），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者；②腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者；③腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者；④腹腔內原發(fā)病嚴重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內臟器損傷破裂、胃腸道手術后短期內吻合口瘺所致的腹膜炎。

（2）手術原則：①積極處理原發(fā)病，例如穿孔修補，壞死腸管切除；②用大量生理鹽水反復沖洗，徹底清潔腹腔，關腹前一般不在腹腔內應用抗生素，以免造成嚴重粘連；③充分引流，放置腹腔引流管的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除者，為預防胃腸道穿孔修補等術后發(fā)生滲漏者，手術部位有較多的滲液或滲血者，已形成局限性膿腫者；④術后繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補液、應用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。

急性腹膜炎的病理生理

腹膜受消化液和細菌毒素刺激，充血水腫，并產生漿液性滲出液。巨噬細胞、中性粒細胞和漿液性滲出，加之細胞壞死、纖維蛋白凝固，形成膿性液體。毒素吸收可引起全身炎癥反應及高熱等。

病情較輕時，滲出物逐漸被吸收，炎癥消散，自行修復而痊愈。病變局限于腹腔內的一個部位成為局限性腹膜炎，膿液積聚于膈下、髂窩、腸袢間、盆腔，形成局限性膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內多有粘連，可導致粘連性腸梗阻。

腹腔膿腫的診斷與治療

分為膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間膿腫。

病史及全身癥狀相似，包括：①具有急性腹膜炎、腹腔內臟器的炎性病變、腹部手術等病史；②全身癥狀：如發(fā)熱，膿腫形成后可出現持續(xù)高熱或中等程度的持續(xù)發(fā)熱、脈率增快、乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增高等表現。

1.膈下膿腫

（1）診斷

局部癥狀：膿腫部位持續(xù)鈍痛，常位于近中線的肋緣下或劍突下，深呼吸時加重，可引起呃逆、咳嗽、胸痛，并出現胸水或肺不張，嚴重者局部皮膚凹陷性水腫、皮溫升高、肝濁音界擴大、呼吸音減弱或消失；

X線透視：患側膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊、積液，X線片顯示胸膜反應、胸腔積液、肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影，左膈下膿腫，胃底可受壓移位，部分膿腫腔內含有氣體，可有液氣平面。B超或CT有助于診斷。

（2）治療：主要采用手術治療：

①經皮穿刺置管引流術：主要方法。適應證：與體壁較靠近的、局限性單房膿腫。

②切開引流術適應證：肝右葉上、肝右葉下位置靠前及膈左下靠前的膿腫。

2.盆腔膿腫

（1）診斷：全身中毒癥狀較輕，常出現直腸或膀胱刺激癥狀，如里急后重、大便頻繁、黏液便、尿頻、排尿困難等；直腸指檢可發(fā)現肛管括約肌松弛，在直腸前壁可觸及腫物膨起、伴觸痛及波動感；B超（下腹部、經直腸或陰道等）及CT有助于診斷。

（2）治療

①非手術治療：適用于膿腫較小或尚未形成時。包括：抗生素，輔以熱水坐浴、溫熱水灌腸及物理透熱等治療。

②手術：適用于膿腫較大者，經直腸前壁穿刺抽膿后切開引流；已婚女性可經陰道后穹隆穿刺后切開引流。

3.腸間膿腫

（1）診斷：①如膿腫周圍廣泛粘連，可發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻；②化膿感染的癥狀，并有腹脹、腹痛、腹部壓痛或捫及包塊。腹部立位X線片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液氣平面。

（2）治療：應用抗生素、物理透熱及全身支持治療。如非手術治療無效或發(fā)生腸梗阻時，應考慮剖腹探查解除梗阻，清除膿液并行引流術。如B超或CT檢查提示膿腫較局限且為單房，并與腹壁貼靠——B超引導下經皮穿刺置管引流術。

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