臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第25期：

問題索引：

一、【問題】胰腺癌都有哪些癥狀和體征？

二、【問題】胰腺癌的相關(guān)檢查有什么？

三、【問題】胰腺癌的治療原則？

具體解答

一、【問題】胰腺癌都有哪些癥狀和體征？

【解答】胰腺癌40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。包括胰頭癌、胰體尾癌。其中胰頭癌約占胰腺癌的70%-80%。該病早期診斷困難，手術(shù)切除率低，預(yù)后較差。

（一）臨床表現(xiàn)

1.癥狀最常見的癥狀表現(xiàn)為腹痛、黃疸和消瘦。胰頭癌以腹痛、黃疸和上腹脹不適為主，胰體尾癌則以腹痛、上腹脹不適和腰背痛為多見。

（1）上腹疼痛、不適：是常見的首發(fā)癥狀。常位于中上腹深處，胰頭癌偏右，體尾癌偏左，疼痛常呈持續(xù)性，飯后1-2小時(shí)加重。中晚期出現(xiàn)持續(xù)性劇烈腹痛，可向腰背部放射，夜間或仰臥時(shí)加重，影響睡眠和飲食。

（2）黃疸：是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，呈進(jìn)行性加重，胰體尾癌黃疸少見。癌腫距膽總管越近，黃疸出現(xiàn)越早?？砂槠つw瘙癢，尿色如深茶，糞便呈陶土色。

（3）消痩、乏力、體重下降，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

（4）消化道癥狀：膽總管下端和胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸，可導(dǎo)致食欲缺乏和消化不良。胰腺外分泌功能不全，可導(dǎo)致腹瀉。晚期腫瘤侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或出血。

（5）其他：多數(shù)患者有持續(xù)或間歇性低熱，一般無(wú)膽道感染。也可出現(xiàn)糖尿病。有時(shí)出現(xiàn)血栓性靜脈炎的表現(xiàn)。

2.體征早期一般無(wú)明顯體征，典型胰腺癌可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。有黃疸時(shí)，可因膽汁淤積而出現(xiàn)肝大，質(zhì)硬、表面光滑?？蓲屑澳倚浴o(wú)壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊，稱為Courvoisier征。晚期腫塊多位于上腹部，呈結(jié)節(jié)狀或硬塊，一般較深，不活動(dòng)。晚期患者可有腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或直腸指診觸及盆腔轉(zhuǎn)移癌。

二、【問題】胰腺癌的相關(guān)檢查有什么？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液、尿、糞檢查：黃疸時(shí)，血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素升高，堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶也可輕度升高，尿膽紅素陽(yáng)性。胰管梗阻或并發(fā)胰腺炎時(shí)，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。糖耐量試驗(yàn)有異常曲線。糞便呈灰白色，糞膽原減少或消失。

（2）腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)：CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9可升高。目前認(rèn)為CA19-9聯(lián)合監(jiān)測(cè)可提高對(duì)于胰腺癌診斷的特異性和準(zhǔn)確性。從糞便、血液和胰液中檢查突變的K-ras基因?yàn)橐认侔┑脑\斷提供了新的輔助手段。

影像學(xué)檢查

（1）CT：胰腺區(qū)動(dòng)態(tài)薄層增強(qiáng)掃描效果較好，對(duì)判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動(dòng)、靜脈能否與胰頭解剖分離開，從而判斷能否完成胰頭十二指腸切除術(shù)具有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（2）B型超聲：可顯示肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，胰管擴(kuò)張（正常直徑≤3mm），并可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位性病變等。同時(shí)可觀察有無(wú)肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）內(nèi)鏡超聲：不受胃腸道氣體的影響，并可穿刺取組織活檢，優(yōu)于普通B型超聲波。

（4）胃腸鋇餐透視：可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力造影可提高陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率，可以提示有無(wú)胰頭占位病變。

（5）ERCP：能直接觀察十二指腸壁和壺腹有無(wú)癌腫浸潤(rùn)。直接收集胰液做細(xì)胞學(xué)檢查及壺腹部活檢做病理檢查。必要時(shí)可同時(shí)防止膽道內(nèi)支架，減黃為手術(shù)做準(zhǔn)備。造影可顯示主胰管不規(guī)則狹窄、梗阻，其末端呈鼠尾狀截?cái)?。膽管、腺管均狹窄，呈“雙管狀”表現(xiàn)。

（6）PTC：ERCP插管失敗或膽總管下端梗阻不能插管時(shí)，可以通過PTC顯示膽管系統(tǒng)。在做PTC的同時(shí)行膽管內(nèi)置管引流（PTCD）可減輕黃疸和防止膽瘺。

（7）MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）：?jiǎn)渭僊RI診斷并不優(yōu)于CT.MRCP能顯示胰、膽管梗阻部位、擴(kuò)張程度，具有重要的診斷價(jià)值。

（8）選擇性動(dòng)脈造影：對(duì)胰頭癌的診斷價(jià)值不大，但可示腫瘤與鄰近血管的關(guān)系以估計(jì)能否行根治性手術(shù)。

（9）經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：在B超或CT引導(dǎo)下穿刺腫瘤做細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率可達(dá)80%左右。也可做C-Ki-ras基因監(jiān)測(cè)。

三、【問題】胰腺癌的治療原則？

【解答】外科治療：手術(shù)切除是胰頭癌有效的治療方法。

1.胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。

2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）適用于幽門上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留者。

3.胰體尾切除術(shù)適用于胰體尾部癌。

4.姑息性手術(shù)適用于高齡、已有肝轉(zhuǎn)移、腫瘤無(wú)法切除或合并明顯心肺功能障礙不能耐受較大手術(shù)的患者。包括：膽腸吻合術(shù)解除膽道梗阻；胃腸吻合術(shù)解除或預(yù)防十二指腸梗阻；內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)周圍注射無(wú)水乙醇或行腹腔神經(jīng)結(jié)節(jié)切除術(shù)以減輕疼痛。

5.輔助治療晚期或手術(shù)前后的病例均可進(jìn)行化療、放療和各種對(duì)癥支持治療。

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