臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第35期：

問題索引：

一、【問題】羊水栓塞的臨床表現(xiàn)？

二、【問題】臍帶脫垂與臍帶先露的處理及預(yù)防？

三、【問題】晚期產(chǎn)后出血的定義、病因及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】羊水栓塞的臨床表現(xiàn)？

【解答】

羊水栓塞起病急驟、病情兇險(xiǎn)，多發(fā)生于分娩過程中。

1.典型羊水栓塞 驟然的血壓下降(血壓與失血量不符合）、組織缺氧和消耗性凝血病為特征。一般經(jīng)過三個(gè)階段：

（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩過程中，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，出現(xiàn)嗆咳氣急、煩躁不安、惡心嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷，脈搏細(xì)數(shù)、血壓急降，心率加快，肺底部濕啰音。重者，僅驚叫一聲或打一個(gè)哈欠或抽搐一下后呼吸、心搏驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

（2）出血：度過心肺功能衰竭和休克后的患者進(jìn)入凝血功能障礙期，表現(xiàn)為以子宮出血為主的全身出血傾向。

（3）急性腎衰竭：存活的患者現(xiàn)少尿(或無尿)和尿毒癥表現(xiàn)。

2.不典型羊水栓塞 病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿，缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕：①有些患者突現(xiàn)一陣嗆咳，之后緩解；或②僅表現(xiàn)為一次寒戰(zhàn)，幾小時(shí)后才出現(xiàn)大量陰道出血，無血凝塊，傷口滲血、醬油色血尿等，并出現(xiàn)休克癥狀。

二、【問題】臍帶脫垂與臍帶先露的處理及預(yù)防？

【解答】

1.處理

（1）臍帶先露：經(jīng)產(chǎn)婦、胎膜未破、宮縮良好者，取頭低臀高位，密切觀察胎心率，等待胎頭銜接，宮口逐漸擴(kuò)張，胎心持續(xù)良好，可經(jīng)陰道分娩。初產(chǎn)婦、足先露、肩先露應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

（2）臍帶脫垂：發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎心尚好，胎兒存活，應(yīng)爭取盡快娩出胎兒。

1）宮口開全：胎頭已入盆，行產(chǎn)鉗術(shù)；臀牽引術(shù)。

2）宮頸未開全：產(chǎn)婦立即取頭低臀高位，將胎先露部上推，給予抑制宮縮藥，緩解或減輕臍帶受壓；嚴(yán)密監(jiān)測胎心同時(shí)，盡快行剖宮產(chǎn)。

2.預(yù)防 妊娠晚期及臨產(chǎn)后，超聲檢查有助于盡早發(fā)現(xiàn)臍帶先露。對(duì)臨產(chǎn)后胎先露遲遲不入盆者，盡量不做或少做肛查或陰道檢查。需人工破膜應(yīng)高位破膜，避免臍帶隨羊水脫出。

三、【問題】晚期產(chǎn)后出血的定義、病因及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)？

【解答】

晚期產(chǎn)后出血：分娩24小時(shí)后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血，稱為晚期產(chǎn)后出血。以產(chǎn)后1～2周發(fā)病最常見。

病因：

1.胎盤、胎膜殘留，蛻膜殘留。

胎盤、胎膜殘留為陰道分娩最常見的原因，多發(fā)生在產(chǎn)后10日左右，黏附在宮腔內(nèi)殘留的組織發(fā)生變性、壞死等，當(dāng)壞死組織脫落時(shí)，暴露基底部血管，引起大量出血。臨床表現(xiàn)為血性惡露持續(xù)時(shí)間延長，以后反復(fù)出血或突然大量出血。檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見殘留組織。

蛻膜殘留多在產(chǎn)后1周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全長時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，引起晚期產(chǎn)后出血。宮腔刮出物病理檢查可見壞死蛻膜，混以纖維素、玻璃樣變的蛻膜細(xì)胞和紅細(xì)胞，但不見絨毛。

2.子宮胎盤附著面感染或復(fù)舊不全、感染。

胎盤娩出后其附著面即刻縮小，附著部位血管即有血栓形成，繼發(fā)血栓機(jī)化，出現(xiàn)玻璃樣變，血管上皮增厚，管腔變窄、堵塞。胎盤附著部位邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，底蛻膜深層殘留腺體和內(nèi)膜重新生長，子宮內(nèi)膜修復(fù)，此過程需6～8周。若胎盤附著面復(fù)舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致子宮出血。多發(fā)生在產(chǎn)后2周左右，表現(xiàn)為突然大量陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮大而軟，宮口松弛，陰道及宮口有血塊堵塞。

感染子宮內(nèi)膜炎癥多見。感染引起胎盤附著面復(fù)舊不全和子宮收縮欠佳，血竇關(guān)閉不全導(dǎo)致子宮出血。

3.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮傷口裂開。

引起切口愈合不良造成的出血的原因主要有：

（1）子宮下段橫切口兩端子宮動(dòng)脈向下斜行分支，造成局部供血不足，術(shù)中止血不良，形成局部血腫或局部感染組織壞死，致使切口不愈合。多次剖宮產(chǎn)切口處菲薄，瘢痕組織多造成局部供血不好，影響切口愈合。因胎頭位置過低，取胎頭時(shí)造成切口向下延伸撕裂，出現(xiàn)傷口對(duì)合不好而影響愈合。

（2）橫切口選擇過低或過高：①橫切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機(jī)會(huì)。②橫切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段肌組織厚薄相差大，縫合時(shí)不易對(duì)齊，愈合不良。

（3）縫合技術(shù)不當(dāng)：組織對(duì)位不佳；手術(shù)操作粗暴；出血血管縫扎不緊；切口兩側(cè)角部未見回縮血管縫扎形成血腫；縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均可愈合不良。

（4）切口感染：因子宮下段橫切口與陰道臨近，術(shù)前有胎膜早破、產(chǎn)程延長、多次陰道檢查、前置胎盤、術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。

4.產(chǎn)后子宮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤。

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