臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第16期

問題索引：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫需要與哪些疾病鑒別？

二、【問題】原發(fā)性肝癌可以做姑息肝切除的適應(yīng)癥有哪些？

三、【問題】膽囊結(jié)石主要的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問題】拔除T管時(shí)注意事項(xiàng)有哪些？

具體解答：

一、【問題】細(xì)菌性肝膿腫需要與哪些疾病鑒別？

【解答】細(xì)菌性肝膿腫的鑒別診斷

1.阿米巴肝膿腫 發(fā)病較緩慢，大便或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊，多在肝右葉，單發(fā)，B型超聲波穿刺膿液為棕褐色無(wú)臭膿液。

2.原發(fā)性肝癌 AFP升高，B型超聲波、CT檢查可鑒別。

3.膽道感染 膽囊腫大，Murphy征陽(yáng)性，或有Charcot三聯(lián)征，B型超聲波可鑒別。

4.右膈下膿腫 一般繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染或腹部大手術(shù)后，全身癥狀不如肝膿腫嚴(yán)重，用力吸氣可加劇肩部疼痛，X線檢查可見膈下有液氣平，B型超聲波可鑒別。

二、【問題】原發(fā)性肝癌可以做姑息肝切除的適應(yīng)癥有哪些？

【解答】下述情況僅可做姑息性肝切除：①3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝50％以上，如超越半肝范圍，可分別做局限性切除，②左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚，第一、二肝門未受侵犯，影像學(xué)顯示無(wú)瘤側(cè)肝明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50％以上，③位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50％以上，④Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。⑤肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)做腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃，淋巴結(jié)難以清掃者，術(shù)后可進(jìn)行放射治療，⑥周圍臟器受侵犯，如原發(fā)腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，可同時(shí)做原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除。

三、【問題】膽囊結(jié)石主要的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】主要臨床表現(xiàn)為：①消化不良等胃腸道癥狀。②膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。③Mirizzi綜合征：嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。④膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透陰無(wú)色，稱為“白膽汁”。

部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。③Mirizzi綜合征：嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。④膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓但未合并感染時(shí)，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致膽囊積液。積液呈透陰無(wú)色，稱為“白膽汁”。

四、【問題】拔除T管時(shí)注意事項(xiàng)有哪些？

【解析】T管引流膽汁量平均每天200～400ml，超過(guò)表示膽總管下端有梗阻。拔T管需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影，②造影后應(yīng)開放T管引流24小時(shí)以上，③對(duì)長(zhǎng)期使用激素，低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時(shí)間亦較長(zhǎng)，應(yīng)推遲拔管時(shí)間；④拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。

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