1.診斷題眼：乏力、厭食+長期尿蛋白（++）、RBC（++）+Cr↑=慢性腎功能衰竭

2.鑒別診斷：急性腎功能不全

3.輔助檢查：雙腎B超及血肌酐、腎小球濾過率、血常規(guī)、生化全項、血糖、抗核抗體譜、乙丙肝病毒指標、甲狀旁腺素、超聲心動圖。

4.治療：飲食（優(yōu)質低量蛋白質、水電平衡、控制高血壓、清除毒物、促紅細胞生成素）

病歷摘要：男性，30歲。發(fā)現血壓升高1年，發(fā)熱伴咳嗽1周，惡心、嘔吐3天。

患者1年前查體時發(fā)現血壓升高，達160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥物。半年前出現夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改變。1周前患者受涼后出現發(fā)熱，體溫最高38℃，伴咳嗽、咳黃白色黏痰。就診于附近衛(wèi)生所，給予“阿奇霉素”口服3天，癥狀無明顯緩解。近3天患者出現惡心、嘔吐、食欲明顯下降，伴乏力、頭暈。發(fā)病以來睡眠稍差，大便正常，體重無明顯變化。既往10余年前因水腫于當地醫(yī)院查尿蛋白陽性（具體不詳），服中藥治療半年后水腫消退，此后未再復查。否認傳染病接觸史。無遺傳病家族史。

查體：T37.8℃，P100次/分，R20次/分，BP165/100mmHg。神志清楚，貧血貌。淺表淋巴結未觸及腫大，瞼結膜略蒼白。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量細濕啰音。心界不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb91g/L，RBC3.01×1012/L，MCV88fl，WBC11.2×109/L，N0.85，Plt300×109/L。尿常規(guī)：比重1.010，蛋白（++），RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Cr565μmol/L，BUN24.3mmol/L，鈣1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算腎小球濾過率10ml/min·1.73m2。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個及以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

1.初步診斷

（1）CKD（慢性腎臟?。?期

（2）慢性腎小球腎炎

（3）右下肺炎

2.診斷依據

（1）CKD5期（慢性腎衰竭尿毒癥期）

①青年男性，慢性病程。

②高血壓1年、夜尿增多半年，感染后出現惡心、嘔吐、納差。

③血壓升高，貧血貌，瞼結膜略蒼白，雙下肢輕度凹陷性水腫。

④正細胞正色素貧血，血Cr及BUN升高，高磷及低鈣血癥，估算腎小球濾過率＜15ml/min?1.73m2。

（2）慢性腎小球腎炎

①青年起病，水腫、蛋白尿病史10余年，高血壓1年。查體下肢水腫。

②尿常規(guī)檢查顯示血尿、蛋白尿、低比重尿。

（3）右下肺炎

①受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳痰；查體右下肺可聞及中量細濕啰音。

②血白細胞總數及中性粒細胞比例升高。

3.鑒別診斷

（1）急性腎衰竭（或答“急性腎損傷”）

（2）高血壓腎病

（3）其它繼發(fā)性腎臟?。豪钳徯?a href="http://m.348239.com/jibing/shenyan/" target="_blank" title="腎炎" class="hotLink">腎炎、過敏性紫癜腎炎、血管炎相關腎損害等。

4.進一步檢查

（1）尿紅細胞位相，24小時尿蛋白定量。

（2）動脈血氣分析、血全段甲狀旁腺激素。

（3）痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗。

（4）胸部X線片。

（5）腎臟B超。

5.治療原則

（1）低鹽優(yōu)質低蛋白飲食。

（2）抗感染治療。

（3）降壓治療。

（4）糾正貧血：補充造血原料及促紅細胞生成素。

（5）糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。

（6）必要是血液凈化治療。

男性，30歲。發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困難1天。

患者5天前受涼后出現發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，痰為少量黃色黏痰，無臭味，無咯血，胸痛。1天來活動后出現呼吸困難。自服“感冒藥”治療后無好轉。發(fā)病以來精神、飲食正常。大小便正常。既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP120/75mmHg。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染。右下肺叩診濁音，可聞及支氣管呼吸音，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC14.5×109/L，桿狀核0.08，N0.85，PLT225×109/L。動脈血氣分析：pH7.47，PaCO232mmHg，PaO258mmHg，HCO3-22.5mmol/L。

胸部X線片：右肺下野大片狀致密影，未見空洞及胸腔積液征象。

一、初步診斷

1.右下肺炎

2.Ⅰ型呼吸衰竭

二、診斷依據

1.右下肺炎

①青年男性，急性發(fā)病，發(fā)熱伴咳嗽、咳黃黏痰。

②有呼吸困難癥狀。

③右下肺實變體征（病變部位叩診濁音，聞及支氣管呼吸音）。

④血白細胞總數及中性粒細胞比例增高，核左移。

⑤胸部X線片示右肺下野大片狀致密影。

2.Ⅰ型呼吸衰竭

①有急性呼吸困難癥狀。

②動脈血氣分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。

三、鑒別診斷

發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天

1.肺膿腫。

2.肺結核。

四、進一步檢查

1.血電解質，血糖，肝、腎功能。

2.痰培養(yǎng)＋藥敏試驗，血培養(yǎng)＋藥敏試驗。

3.痰涂片抗酸染色，PPD試驗。

4.必要時胸部CT檢查。

5.必要時支氣管鏡檢查。

五、治療原則

1.休息、退熱、止咳、祛痰。

2.吸氧。

3.廣譜抗菌藥物行抗感染治療

4.必要時機械通氣。