病歷摘要：女性，65歲。發(fā)現(xiàn)肺部陰影2年，胸悶2周。

患者2年前體檢攝胸片發(fā)現(xiàn)左下肺直徑約1.5cm的結(jié)節(jié)影，邊緣清晰。未按照醫(yī)囑行胸部CT檢查及定期復(fù)查。2周前自覺左側(cè)胸悶，無發(fā)熱、咳嗽，咯血、胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查示左側(cè)中等量胸腔積液，胸腔穿刺抽出約600ml血性液體。發(fā)病以來，大小便正常，體重?zé)o下降。無煙酒嗜好。子女身體健康，無遺傳病家族史。

查體：T36.7℃，P85次/分，R21次/分，BP120/70mmHg.皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。左側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈實音，呼吸音明顯減弱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率85次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。雙手可見杵狀指，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：胸水常規(guī)：比重1.026，細(xì)胞總數(shù)12000×106/L，有核細(xì)胞數(shù)1700×106/L，多核細(xì)胞0.24，單核細(xì)胞0.76.胸水總蛋白35g/L，LDH214U/L、ADA14U/L.

要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

考試時間：15分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分

一、初步診斷4分

左肺肺癌2.5分

左側(cè)惡性胸腔積液（胸膜轉(zhuǎn)移性癌）1.5分

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）5分

1.老年女性，慢性病程。0.5分

2.發(fā)現(xiàn)左下肺結(jié)節(jié)2年。胸悶2周，無發(fā)熱。1分

3.左側(cè)胸腔積液體征（左側(cè)肩胛線第8肋間以下叩診呈實音，呼吸音明顯減弱），杵狀指。1分

4.胸部X線片示左側(cè)胸腔積液。1分

5.血性胸水，胸水單核細(xì)胞比例升高、ADA水平低。1.5分

三、鑒別診斷4分

1.結(jié)核性胸膜炎1.5分

2.胸膜間皮瘤1.5分

3.其他原因所致胸腔積液1分

四、進一步檢查5分

1.胸部CT.1.5分

2.胸水細(xì)胞學(xué)檢查。1分

3.血清及胸水腫瘤標(biāo)志物。1分

4.胸膜活檢。1分

5.必要時肺部結(jié)節(jié)穿刺、支氣管鏡檢查。0.5分

五、治療原則4分

1.休息、支持治療。0.5分

2.胸腔穿刺抽液。1分

3.診斷明確后行胸膜固定術(shù)。1.5分

4.化療。1分