“內分泌系統(tǒng)”考點速記-甲狀腺功能亢進癥！

2019-08-14 16:07 醫(yī)學教育網

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一、臨床表現(xiàn)

1.代謝亢進及多系統(tǒng)興奮性增高

患者緊張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓多食、體重下降、疲乏無力，雙手、舌和上眼瞼有細顫。心率增快、心音增強，可有甲亢性心臟病，尤其老年人常有心房顫動、心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高并舒張壓降低因而脈壓增大。大便次數(shù)增多或腹瀉。在青壯年男性常發(fā)生低血鉀性周期性軟癱，在女性月經量減少、不易受孕，在男性可有陽痿、乳腺增生。

2.甲狀腺腫

彌漫性、質軟、無壓痛；可觸及震顫、聞及動脈雜音（最有意義的體征）。

3.眼征-突眼征

這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復或好轉、預后良好，為單純性突眼。

惡性突眼，也是自身免疫反應引起。眼有異物感、怕光、流淚、刺痛和球后脹痛，視力減退、復視、斜視，眼外肌麻痹、眼球活動受限、甚至固定，眼瞼水腫、閉合不全，結膜充血、嚴重時因角膜潰瘍、穿孔造成失明。眼球突出度可達到25～35mm.

4.其他癥狀：脛前局限性粘液性水腫、肢端肥厚等。

二、輔助檢查

（一）甲狀腺激素

1.總甲狀腺激素：TT4、TT3（總三碘甲腺原氨酸）

2.血清游離甲狀腺激素：FT4、FT3

3.妊娠期甲亢：FT4和FT3以及TSH作出

（二）TSH：是反應甲狀腺功能最敏感的指標

（三）131I攝取率

（四）TSH受體抗體（+）：TSAb和TSBAb陽性

（五）甲狀腺放射核素掃描

對于診斷自主高功能腺瘤有意義，腫瘤區(qū)濃聚集大量核素、腫瘤區(qū)外甲狀腺組織無核素吸收。

三、診斷

①甲亢診斷確立；

②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大；

③眼球突出和其他浸潤性眼征；

④脛前黏液性水腫；

⑤TRAb、TPOAb陽性。

①②項為診斷必備條件，③④⑤項為診斷輔助條件。

四、治療

（一）抗甲狀腺藥物

甲亢的基礎治療。硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）。

咪唑類：甲巰咪唑（MMI）及卡比馬唑（CMZ）。

PTU：具有在外周組織抑制T4轉換為T3的獨特作用。

1.作用機制

（1）抑制甲狀腺激素合成。

（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。

（3）PTU可抑制5‘脫碘酶，使T4轉變T3減少。

2.適應證輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；妊娠、高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術；手術前和131I治療前；術后復發(fā)及不適宜放射性碘治療者。

3.停藥指征

①甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小。

②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。

③TSAb轉陰。

4.藥物副作用

（1）粒細胞缺乏癥：外周血白細胞低于3×109/L或中性粒細胞低于1.5×109/L需停藥。

（2）肝臟損害：藥物中毒性肝炎、肝壞死；膽汁淤積性黃疸等，嚴重時需停藥。

（3）嚴重皮疹、血管炎等也應停藥。

（二）131I治療

131I治療機制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細胞。

1.適應證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術后復發(fā)；④甲亢合并心臟病；⑤甲亢合并白細胞和（或）血小板減少或全血細胞減少；⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害；⑦拒絕手術或有手術禁忌證；⑧浸潤性突眼。

2.禁忌證結節(jié)性甲狀腺腫甲亢、孕婦及青少年、甲狀腺不攝131I者不宜采用。

3.并發(fā)癥①甲狀腺功能減退；②放射性甲狀腺炎；③誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的嚴重甲亢患者；④加重活動性GD.

（三）手術治療

甲狀腺雙側次全切除術對中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的療法。

1.適應證：①結節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢；②高功能腺瘤；③中度以上的Graves??；④腺體較大伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；⑤抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)者或堅持長期用藥有困難者；⑥因甲亢對妊娠可造成不良影響，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍應考慮手術治療。

2.手術禁忌證：

①青少年患者；

②亢癥狀較輕者；

③年患者或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者；

④娠后期者。

3.防治并發(fā)癥

（1）術后呼吸困難和窒息：多發(fā)生在術后48小時內，是術后最危急的并發(fā)癥。

（2）喉返神經損傷：

一側喉返神經損傷——聲嘶

雙側喉返神經損傷——失音或嚴重的呼吸困難，甚至窒息，需立即做氣管切開。切斷、縫扎引起者屬永久性損傷——手術修復。挫夾、牽拉、血腫壓迫所致則為暫時性——3～6個月內逐漸恢復。

（3）喉上神經損傷：

損傷外支——環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛、音調降低。