臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師消化系統(tǒng)考試重點-急性胰腺炎的治療（12期）

2019-07-10 16:17 來源：

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急性胰腺炎的治療：

A.輕癥急性胰腺炎（大多數(shù)）：經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡?，包括：

①禁食；

②胃腸減壓；

③補足血容量，維持水電解質和酸堿平衡；

④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡！

為什么胰腺炎腹痛禁用嗎啡止痛？

回答：嗎啡——Oddi括約肌痙攣——火上澆油！（TANG）

B.重癥胰腺炎——除上述，還包括：

1.內科治療

（1）監(jiān)護——應轉入重癥監(jiān)護病房（ICU）：針對器官功能衰竭及代謝紊亂。

（2）維持水、電解質平衡，保持血容量；若有休克，給予鮮血、白蛋白或血漿代用品。

（3）營養(yǎng)支持：早期用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；如無腸梗阻，應盡早行空腸置管腸內營養(yǎng)（EN）。目的：防止腸內細菌移位而引起胰腺壞死合并感染。

（4）呼吸功能支持等器官支持治療。

（5）抗菌藥：常規(guī)使用，可預防胰腺壞死合并感染醫(yī)學教育網(wǎng)。

應選用：

①對胰腺有較好滲透性的抗生素：A.亞胺培南；B.喹諾酮類；C.聯(lián)合抗厭氧菌藥（甲硝唑）；②對腸道移位細菌（大腸埃希菌、假單胞菌、金葡菌）敏感的抗生素。第二、三代頭孢菌素也可。

記憶——胰！呀！盔甲！

（6）腸功能維護：

①導瀉及口服抗生素——以減輕腸內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的腸道細菌移位并減輕腸道炎癥反應；

②早期腸內營養(yǎng)支持。

（7）連續(xù)血液凈化：特別是在腎功能衰竭時。

（8）抑制胰液分泌：生長抑素及其類似物八肽（奧曲肽） .

（9）抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期。

2.內鏡下Oddi括約肌切開術（EST）

非手術療法——治療和預防胰腺炎發(fā)展。

適用于：老年人不宜行手術者。

1.手術方式——最常用：壞死組織清除+引流術。

可同時行“三造瘺術”，即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術。

假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流，或手術行內、外引流術。

2.手術適應證：

①雖經(jīng)合理支持治療，臨床癥狀繼續(xù)惡化；

②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期（24小時）非手術治療多器官功能障礙不能得到糾正；

③膽源性胰腺炎；

④不能排除其他急腹癥；

⑤胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染；

⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

⑦胰腺間隔室綜合征——即出現(xiàn)腹部嚴重膨隆、腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能衰竭，經(jīng)內科治療無效。

對于伴有膽道結石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人，應早期手術（72小時內）；可行內鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術；經(jīng)非手術治療病情緩解的病人，可于急性胰腺炎治愈2～4周后行膽道手術。

胰腺癌與壺腹周圍癌胰腺癌包括胰頭癌（ 70%～80%）、胰體尾癌。

最常見：腹痛、黃疸、消瘦。

1.癥狀（1）上腹疼痛、不適——常見的首發(fā)癥狀。

（2）黃疸——最主要的臨床表現(xiàn)，呈進行性加重。

2.體征：（1）早期（-）。

典型者可見消瘦、上腹壓痛和黃疸。

腫塊多位于上腹部，呈結節(jié)狀或硬塊，較深，不活動。

（2）有黃疸時，因膽汁淤積——肝大，質硬、表面光滑。

（3）Courvoisier征：胰頭癌患者查體時可捫及囊性、無壓痛、光滑并可推移的脹大膽囊。

（4）晚期：A.腹水；B.鎖骨上淋巴結腫大；C.直腸指診可觸及盆腔轉移癌。

3.輔助檢查CT：對判定腫瘤是否侵犯大血管，特別是用以明確胰頭鉤突下腸系膜上動、靜脈能否與胰頭解剖分離開，從而判斷能否完成手術具有重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移和肝內轉移胃腸鋇餐透視：胃腸鋇餐透視ERCP（經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影）：直接觀察十二指腸壁和壺腹有無癌腫浸潤。

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胰頭癌——ERCP造影①主胰管末端呈鼠尾狀截斷；②膽管、腺管（應為胰管TANG）均狹窄，呈“雙管狀”表現(xiàn)。

實驗室檢查：1）血液、尿、糞檢查A.血——血清總膽紅素和結合膽紅素升高；B.尿——膽紅素（+）。

C.糞便——灰白色，糞膽原減少或消失。

D.血堿性磷酸酶、轉氨酶輕度升高。胰管梗阻或并發(fā)胰腺炎時，血清淀粉酶和脂肪酶可升高。

E.空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗有異常曲線。

2）腫瘤標記物檢測CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9可升高。

CA19-9聯(lián)合監(jiān)測可提高診斷特異性和準確性。

3）經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查——陽性率80%左右。也可做C-Ki-ras基因監(jiān)測。

（二）診斷40歲以上有以下癥狀時應重視：①持續(xù)性上腹不適，進餐后加重，伴食欲不振；②不能解釋的進行性消瘦；③不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重；④多發(fā)性深靜脈炎或游走性靜脈炎；⑤有胰腺癌家族史，慢性胰腺炎、大量吸煙者。

壺腹周圍癌（一）臨床表現(xiàn)常見癥狀：黃疸、消瘦和腹痛。A.早期即可出現(xiàn)黃疸，多呈進行性加重，陶土樣糞便。B.腹痛多于餐后出現(xiàn)。C.壺腹癌的黃疸特點與胰頭癌的表現(xiàn)易于混淆。

（二）診斷特別強調：ERCP在對3種類型壺腹癌之間的鑒別有重要價值。