臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第31期的內(nèi)容已經(jīng)更新了，小伙伴們快來收藏學(xué)習(xí)吧！

【呼吸系統(tǒng)】

男性，25歲，車禍傷1小時。查體：脈搏130次/分。血壓86/60mmHg，煩躁不安，發(fā)紺，嚴(yán)重呼吸困難，皮膚濕冷，左頸胸部皮下捻發(fā)感，氣管右移，左胸飽滿，左肺呼吸音消失。胸片示左肺完全萎陷。

1.最可能的診斷為

A.左側(cè)進(jìn)行性血胸

B.左側(cè)閉合性氣胸

C.左側(cè)開放性氣胸

D.左側(cè)張力性氣胸

E.左側(cè)反常呼吸運(yùn)動

【正確答案】D

【答案解析】張力性氣胸表現(xiàn)為極度呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺，氣管明顯移位，多有皮下氣腫（表現(xiàn)為胸部皮下捻發(fā)感）。閉合性氣胸時患者臨床表現(xiàn)相對較輕，開放性氣胸時有縱隔撲動。反常呼吸運(yùn)動見于多根多處肋骨骨折。

2.急救處理是

A.抗休克

B.氣管插管

C.高流量吸氧

D.呼吸機(jī)輔助呼吸

E.左側(cè)胸膜腔穿刺

【正確答案】E

【答案解析】張力性氣胸必須立即穿刺引流排氣，故選E.

3.經(jīng)急救處理，病情好轉(zhuǎn)后又迅速惡化，此時治療應(yīng)立即

A.氣管切開

B.清除呼吸道分泌物

C.左胸膜腔閉式引流

D.靜脈快速輸血補(bǔ)液

E.多頭胸帶包扎固定胸壁

【正確答案】C

【答案解析】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮患者是張力性氣胸，穿刺排氣是急救處理，但患者又迅速惡化，提示排氣不通暢，有堵塞，因此需要閉式引流，排出氣體，減輕胸膜腔高壓，故選C.

【心血管系統(tǒng)】

女性，28歲，風(fēng)心病10年，心房顫動史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2～4肋間2/6級收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏，本例心臟瓣膜病應(yīng)診斷為

A.二尖瓣關(guān)閉不全伴相對性二尖瓣狹窄

B.二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全伴肺動脈高壓

C.二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓

D.二尖瓣狹窄伴主動脈瓣狹窄

E.二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全

【正確答案】B

【答案解析】女性，28歲，風(fēng)心病10年，心房顫動史3年，長期服用地高辛治療，停經(jīng)3個月，診為早孕。1周來惡心、嘔吐、納差就診。體檢：心臟增大，心率70次/分，律不齊。心尖部第一心音減弱，可聞及3/6級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)并可及舒張期雜音。胸骨左緣2～4肋間2/6級收縮期雜音。P2亢進(jìn)。心電圖示心房纖顫、室性早搏。

從題中患者的心臟聽診斷雜音的特點(diǎn)看，即有二尖瓣關(guān)閉不全又有狹窄，P2亢進(jìn)，提示肺動脈高壓?？紤]為B.

【消化系統(tǒng)】

潰瘍病外科治療的理論基礎(chǔ)最終在于

A.消除分泌胃蛋白酶原——主細(xì)胞

B.消除分泌胃酸——壁細(xì)胞

C.消除分泌胃泌素——G細(xì)胞

D.切除潰瘍病灶

E.阻斷神經(jīng)和體液對胃酸的調(diào)節(jié)

【正確答案】E

【答案解析】外科治療潰瘍病的理論根據(jù)和地位：

1.外科切除潰瘍病灶后，根本上解決了慢性穿透性或胼胝性潰瘍不易愈合問題，同時消除了病灶對大腦皮層的不良刺激，有助于消除癥狀，防止復(fù)發(fā)。

2.切除潰瘍病好發(fā)部位，絕大多數(shù)好發(fā)于十二指腸球部、胃小彎附近幽門竇部等，這些部位在胃大部切除時均被切除，潰瘍再發(fā)的機(jī)會自然就很小。

3.減少胃酸的分泌，由于胃體部在手術(shù)時大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺體大為減少，手術(shù)后的胃液分泌中僅有低度游離酸，這也可減少潰瘍再發(fā)的可能。

4.增加了胃酸被中和的程度，手術(shù)后堿性十二指腸內(nèi)含物進(jìn)入胃內(nèi)的機(jī)會增多，可使胃液的酸度進(jìn)一步中和而降低。

5.縮短食物在胃內(nèi)停留時間，胃黏膜被刺激機(jī)會減少，也可以減少潰瘍發(fā)生的可能。

6.胃迷走神經(jīng)切斷后，胃液分泌量和酸度明顯降低，基礎(chǔ)胃酸分泌量可減少80～90%，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也就從根本上消除了導(dǎo)致潰瘍發(fā)生的主要原因。

7.迷走神經(jīng)切斷后，游離酸完全消失，基礎(chǔ)酸中不出現(xiàn)游離酸，消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌，達(dá)到治愈潰瘍病的目的。

胃大部切除術(shù)雖不是針對潰瘍病發(fā)病機(jī)理的理想療法，但當(dāng)潰瘍病已具有外科治療的適應(yīng)證時，胃大部切除術(shù)至少在目前是較最好的治療方法。近年來手術(shù)死亡率已降至1～2%.遠(yuǎn)期療效據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，癥狀完全消失又無明顯的術(shù)后并發(fā)癥者可達(dá)85～90%，可稱滿意；但有小部分病人在術(shù)后不免發(fā)生各種并發(fā)癥，是胃大部切除術(shù)尚存在著某些缺點(diǎn)而有待進(jìn)一步改進(jìn)。

胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病，國外廣泛采用。認(rèn)為本法是一種安全有效的手術(shù)方法，可以代替胃大部切除術(shù)治療十二指潰瘍。國內(nèi)開展本術(shù)式較晚，臨床病例較少，確實(shí)療效尚無定論。

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