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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第52期的內(nèi)容更新啦,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下,預(yù)祝各位考生考試順利:
問題索引:
【問題】
一、影響分娩的因素有哪些?
二、枕先露的分娩機(jī)制有哪些?
三、總產(chǎn)程和產(chǎn)程分期有哪些?
具體解答:
一、影響分娩的因素有哪些?
影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng),胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出,為正常分娩。
(一)產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力。
產(chǎn)力包括:①子宮收縮力(宮縮);②腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓);③肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力,貫穿于分娩全過程。
臨產(chǎn)后的子宮收縮力能使:①宮頸管短縮消失;②宮口擴(kuò)張;③胎先露下降;④胎兒胎盤娩出。
臨產(chǎn)后的子宮收縮力特點(diǎn)為“三性一作用”:
(1)節(jié)律性:宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮并伴有疼痛,稱為“陣痛”。臨產(chǎn)開始時,宮縮間歇期5~6分鐘,持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進(jìn)展,宮縮間歇期漸短,持續(xù)時間漸長。宮口開全(10cm)后,宮縮間歇期僅1~2分鐘,持續(xù)時間60秒。宮縮強(qiáng)度隨產(chǎn)程進(jìn)展逐漸增加,宮縮壓力由臨產(chǎn)初期20~30mmHg,至第一產(chǎn)程末增至40~60mmHg,第二產(chǎn)程可高達(dá)100~150mmHg,而間歇期宮腔壓力僅為6~12mmHg。
(2)對稱性:正常宮縮起自兩側(cè)宮角部(受起搏點(diǎn)控制),以微波形式向?qū)m底中線集中,左右對稱,再以每秒2cm速度向子宮下段擴(kuò)散,約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個子宮。
(3)極性:宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久,向下逐漸減弱,宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
(4)縮復(fù)作用:每當(dāng)子宮收縮時,子宮體部肌纖維縮短變寬,間歇時肌纖維重新松弛,但不能完全恢復(fù)到原來長度,經(jīng)過反復(fù)收縮,肌纖維越來越短,能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小,迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。
2.腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓)是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壁肌及膈肌收縮力使腹內(nèi)壓增高,促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運(yùn)用最有效,能迫使胎兒娩出。腹壓在第三產(chǎn)程能迫使已剝離的胎盤娩出。
3.肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時,能協(xié)助胎頭仰伸及娩出;當(dāng)胎盤降至陰道時,能協(xié)助胎盤娩出。
(二)產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道,分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。
1.骨產(chǎn)道
(1)骨盆入口平面:前方為恥骨聯(lián)合上緣,兩側(cè)為髂恥緣,后方為骶岬上緣。骨盆入口平面有如下4條徑線:
1)入口前后徑:又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離,正常值平均11cm,是胎先露進(jìn)入骨盆入口的重要徑線,其長短與分娩的關(guān)系密切。
2)入口橫徑:左右髂恥緣間的最大距離,正常值平均13cm。
3)入口斜徑:左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑;右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑,正常值平均12.75cm。
(2)中骨盆平面:為骨盆腔最狹窄部分。前方為恥骨聯(lián)合下緣,兩側(cè)為坐骨棘,后方為骶骨下端。有2條徑線:
1)中骨盆前后徑:正常值平均11.5cm。
2)中骨盆橫徑(坐骨棘間徑):兩坐骨棘間的距離,正常值平均10cm,是胎先露通過中骨盆的重要徑線,其長短與分娩關(guān)系密切。
(3)骨盆出口平面:為骨盆腔下口。骨盆出口平面有4條徑線:
1)出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離,正常值平均11.5cm。
2)出口橫徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑):兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離,正常值平均9cm,是胎先露通過骨盆出口的重要徑線,其長短與分娩的關(guān)系密切。
3)出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離,正常值平均6cm。
4)出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離,正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短,出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm,正常胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。
(4)骨盆軸與骨盆傾斜度
1)骨盆軸:連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線為骨盆軸。此軸上段向下后方,中段向下,下段向下前方。
2)骨盆傾斜度:指婦女站立時,骨盆入口平面與地平面所形成的角度,一般為60°。骨盆傾斜度過大,影響胎頭銜接和娩出。
2.軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。
(1)子宮下段
1)子宮下段:由非孕時長約lcm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分,至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達(dá)7~10cm,肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。
2)生理縮復(fù)環(huán):由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用,子宮上段肌壁越來越厚,子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。子宮上下段的肌壁厚薄不同,在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起,稱生理縮復(fù)環(huán)。
(2)宮頸的變化
1)宮頸管消失:臨產(chǎn)前的宮頸管長2~3cm,初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使宮頸內(nèi)口的肌纖維向上牽拉,使宮頸管形成漏斗形,隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失,宮口后擴(kuò)張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行。
2)宮口擴(kuò)張:臨產(chǎn)前,初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖,經(jīng)產(chǎn)婦能容一指。臨產(chǎn)后,子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉使得宮口擴(kuò)張。當(dāng)宮口開全(10cm)時,妊娠足月胎頭方能通過。
3)骨盆底、陰道及會陰的變化:破膜后胎先露下降直接壓迫骨盆底,陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅2~4mm,以利胎兒通過。會陰體雖能承受一定壓力,分娩時保護(hù)會陰不當(dāng),容易造成裂傷。
(三)胎兒胎兒能否順利通過產(chǎn)道,還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
1.胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭徑線大時,盡管骨盆大小正常,也可因相對性骨盆狹窄造成難產(chǎn)。
(1)胎頭顱骨:在分娩過程中,通過顱骨輕度重疊使頭顱變形,縮小頭顱體積,有利于胎頭娩出。顱縫交界處較大空隙為囟門,位于胎頭前方菱形的為前囟(大囟門),位于胎頭后方三角形的為后囟(小囟門)。
(2)胎頭徑線:主要有:①雙頂徑:為兩側(cè)頂骨隆突間的距離,是胎頭最大橫徑,妊娠足月時平均為9.3cm,臨床常用B型超聲檢測此值來判斷胎兒大??;②枕額徑:為鼻根上方至枕骨隆突間的距離,胎頭以此徑銜接,妊娠足月時平均11.3cm;③枕下前囟徑:又稱小斜徑,為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離,胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道,妊娠足月時平均9.5cm;④枕頦徑:又稱大斜徑,為頦骨下方中央至后囟頂部間的距離,妊娠足月時平均約13.3cm。
2.胎位頭先露是胎頭先通過產(chǎn)道,矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。
(1)頭先露時,由于分娩過程中顱骨重疊,使胎頭變形、周徑變小,有利于胎頭娩出。
(2)臀先露時,胎臀先娩出,陰道擴(kuò)張不充分,胎頭娩出時頭顱無變形,使后出胎頭娩出困難。
(3)肩先露時,妊娠足月胎兒不能通過產(chǎn)道。
3.胎兒畸形如腦積水、聯(lián)體兒等,通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。
(四)精神心理因素
1.分娩對產(chǎn)婦是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源。
2.產(chǎn)婦的一系列精神心理因素,能夠影響機(jī)體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。
3.臨產(chǎn)后恐懼分娩使產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮不安,不配合分娩動作,導(dǎo)致子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢、胎先露部下降受阻、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力消耗過多。
4.產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮,血壓升高,可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧,出現(xiàn)胎兒窘迫。
5.陪伴分娩使產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好順利度過分娩,降低剖宮產(chǎn)率,減少圍產(chǎn)期母兒病率。
二、枕先露的分娩機(jī)制有哪些?
分娩機(jī)制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài),被動進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動,以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕左前位最多見,以枕左前位分娩機(jī)制為例說明。
(一)銜接胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面,胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平,稱為銜接。枕左前位以較大的枕額徑銜接在右斜徑上。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接,部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1~2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接,應(yīng)警惕存在頭盆不稱。
(二)下降胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降,是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程,與其他動作相伴隨。促使先露下降的因素有:
1.宮縮時通過羊水傳導(dǎo),壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。
2.宮縮時宮底直接壓迫胎臀。
3.胎體伸直伸長。
4.腹肌和膈肌收縮使腹壓增加。
(三)俯屈胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時,胎頭枕部遇肛提肌阻力,變較大的胎頭枕額徑為最小的枕下前囟徑稱為俯屈。
(四)內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn),使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面結(jié)束,胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。
(五)仰伸胎頭下降達(dá)陰道外口時,宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降,而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進(jìn),胎頭枕骨下部達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時,以恥骨弓為支點(diǎn),使胎頭逐漸仰伸。當(dāng)胎頭仰伸時,胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。
(六)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出后,為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系,胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降,前(右)肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時,胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向,胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°;以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系,稱為外旋轉(zhuǎn)。
(七)胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后,胎兒雙肩相繼娩出,胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。
三、總產(chǎn)程和產(chǎn)程分期有哪些?
分娩全過程即總產(chǎn)程,指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程,臨床上分為如下3個產(chǎn)程:1.第一產(chǎn)程(firststageoflabor)又稱宮頸擴(kuò)張期,指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全(10cm)。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期:①潛伏期為宮口擴(kuò)張的緩慢階段,初產(chǎn)婦一般不超過20小時,經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時。②活躍期為宮口擴(kuò)張的加速階段,可在宮口開至4~5cm即進(jìn)入活躍期,最遲至6cm才進(jìn)入活躍期,直至宮口開全(10cm)。此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h。
2.第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)又稱胎兒娩出期,指從宮口開全至胎兒娩出。未實(shí)施硬膜外麻醉者,初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過3小時,經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時;實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者,可在此基礎(chǔ)上延長1小時,即初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過4小時,經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過3小時。值得注意的是,第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待至產(chǎn)程超過上述標(biāo)準(zhǔn)方才進(jìn)行評估,初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時即應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進(jìn)展,超過2小時必須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行母胎情況全面評估,決定下一步的處理方案。
3.第三產(chǎn)程(stirdstageoflabor)從胎兒娩出至胎盤胎膜娩出,需5~15分鐘,不應(yīng)超過30分鐘。
《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊(2020年第52期)
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