遼寧錦州考點口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
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醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表
姓 名 | 性 別 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色證件照） | ||||||
出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
畢業(yè)學(xué)校 | |||||||||
專 業(yè) | 專業(yè) | ||||||||
學(xué) 歷 | |||||||||
身份證號 | |||||||||
準(zhǔn)考證號 | |||||||||
醫(yī)師資格證書編碼 | |||||||||
取得醫(yī)師資格證書時間 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
以上為修改前醫(yī)師資格信息！ | |||||||||
申請修改內(nèi)容 | 姓名□ 性別□ 出生日期□ 身份證號□ 畢業(yè)學(xué)?！? 專業(yè)□ 學(xué)歷□ 證書編碼□ | ||||||||
修改為 | |||||||||
修改原因 | 醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □ 錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤 □ | ||||||||
修改原因 具體說明 | |||||||||
考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見： 經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。 省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥 行政管理部門蓋章 經(jīng)辦人簽字： 日期： | ||||||||
注：1.“□”內(nèi)不能為空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。
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