前牙外傷的修復：

恒牙外傷好發(fā)于學齡時期，男孩多于女孩。學齡兒童活潑好動，外傷多發(fā)生于運動、嬉戲或意外如車禍等。統計表明，每年有1.5-3.5%的兒童在運動中受到牙外傷，深覆合患者尤其多發(fā)[1].上頜中切牙位于面部突出部位，為外傷最好發(fā)的部位[2].

年輕恒牙由于牙根尚未發(fā)育完成，且相對短粗，兒童的牙槽骨也較成年人疏松，因此外傷造成牙根折斷較少，造成冠折和脫位相對較多[3].

一、牙冠折斷

冠折分為釉質折斷、釉質牙本質折斷和冠折露髓。其中以釉質牙本質折斷多見[4].

（一）釉質、牙本質冠折修復

Garcia-lody F[5]等認為保護牙髓是兒童未露髓冠折牙處理的關鍵。臨床上通常采用Ca（OH）2覆蓋在牙本質斷面上，隔絕外界刺激，保護牙髓，再用固位材料固位[4].護髓成功的關鍵在于固位體的固位效果。

1、光固化復合樹脂

光敏樹脂因其顏色美觀，操作方便，固位力較好，可一次修復牙體缺損等優(yōu)越性，目前用于前牙因牙體缺損而修復的病例越來越多[6].楊如美[7]通過對八例年輕外傷恒前牙修復后的觀察，認為光敏樹脂可起較好的固位作用而達到護髓目的。用光敏樹脂修復時應注意調合，尤其在前伸合時不應有早接觸點，如咬合過緊時，應在修復時調低下前牙[8].

2、帶環(huán)冠

對于缺損較大， 根尖未形成的冠折年輕恒牙， 間接蓋髓后用即刻帶環(huán)作為治療期的固位裝置，以較長時間地維持蓋髓劑使不致脫落。待牙髓恢復或根尖發(fā)育后即可去除作永久性修復。帶環(huán)應比牙冠稍短，以減少與下牙接觸的創(chuàng)傷[9].張筍、石廣香等[10]認為金屬帶環(huán)固位較好，但帶環(huán)邊緣對牙齦有一定刺激作用，可能會出現咬合創(chuàng)傷而影響外傷牙愈合；并且?guī)Лh(huán)佩帶時間較長，顏色不美觀，家長和孩子不愿接受治療。

3、不銹鋼冠

在過去酸蝕技術出現前，不銹鋼冠常用于修復牙本質折斷，現在很少采用。但當折斷處沒有足夠的釉質來固位樹脂時，不銹鋼冠仍有一定的應用價值。因為它主要利用與牙齒邊緣的緊密貼合固位，除非患牙與鄰牙接觸，一般無須牙體預備，而且很容易密合。唯一的缺點就是不美觀，但年輕恒前牙外傷后治療的關鍵是保存活髓，而且條件一旦允許可改作其他美觀修復[11].

4、斷牙再接

斷牙再接是牙齒折斷后采用自體牙重新粘結的一種治療技術。隨著牙本質粘結技術的應用，這種技術得以實現[12].Andreason[13]經過初步研究發(fā)現斷牙再接5年內的脫落率為50%.因此這種修復方法只是半永久性修復。如果折斷線不近髓，斷片可直接粘固。若斷面近髓，應以Ca（OH）2覆蓋在暴露的釉質和牙本質上，用復合樹脂或不銹鋼冠固位至少一個月。斷片保存在無菌生理鹽水中，待牙髓恢復正常后行斷冠粘固[11].多數斷冠再接可保存天然牙冠的硬度、色澤、外形，操作簡單且費用較低。接冠脫落的主要原因有咬合力大，咬硬物，早接觸或粘固劑碎裂等[14].

5、貼面修復

傳統貼面技術不僅是暫時性修復，也可作為金屬烤瓷冠的一個長期替代修復。它適用于變色牙、縱裂牙、錯位牙及牙體大面積缺損的修復。對于沒有足夠釉質提供粘結力的患牙則不適合。常見貼面修復方法有復合樹脂貼面修復和瓷貼面修復。復合樹脂貼面需磨除唇面釉質0.3-0.5mm， 這樣利于美觀且釉質和復合樹脂有更好的粘結力。瓷作為貼面材料在美觀、耐磨性能及組織相容性都優(yōu)于復合樹脂[15].許多學者認為青少年瓷貼面修復應在18-20歲，因此時齦緣向根方移動已穩(wěn)定，口腔衛(wèi)生狀況良好[16].日本學者木村光孝[17]認為恒前牙缺損較小時，宜采用復合樹脂修復；缺損較大則采用樹脂冠及樁冠修復；缺損介于兩者之間，適宜采用貼面技術。瓷貼面只需磨除唇面0.5-0.8mm以內的釉質，對牙髓幾乎沒有損害，也可應用于髓腔較大的年輕恒牙。

（二）冠折露髓

1、 牙冠部殘存牙體組織多于1/2：經過活髓切斷術治療后，可利用部分髓腔獲得足夠的固位，在腭側預備出固位洞形，以復合樹脂修復缺損[11].

2、 缺損超過牙冠的一半：可利用樁冠修復，但不適用于根尖孔未縮小的未發(fā)育完全的牙齒。這時需采用一些措施保留殘冠至根尖孔縮小，可利用在牙冠斷面的近遠中緩慢釘入牙本質自攻螺釘至一定深度，以復合樹脂修復缺損[11].

3、 如果缺損超過牙冠的一半且牙根已發(fā)育完成：可采用傳統的樁冠修復，但對于活動性強、易受外傷的兒童來說，采用一種短的鑄造樁或預成樁更合適，因為再次受傷時可減少根折的發(fā)生[11].

二、牙齒全脫出

牙齒受外傷時脫落稱為牙齒全脫出，多為單個牙。完全脫出牙如完好無損，可立即行再植術，牙再植后應密切觀察。當出現取代性吸收、炎癥性吸收時，應及時拔除，并作義齒修復[2].

（一）兒童牙列缺損的治療原則：

1、各類牙列缺損治療之前，缺牙區(qū)及其基牙部位常規(guī)X線片，以了解恒牙及乳牙的發(fā)育情況。

2、由于兒童處在生長發(fā)育階段，牙、合、頜發(fā)育不完善，因此各類修復方法不應對兒童生長發(fā)育帶來不良影響，并需定期復診及時更換義齒。

（二）李超宏等[19]將年輕恒前牙缺失分為兩個亞類：

1、牙根未形成的恒前牙缺失：該亞類適合活動義齒修復，為防止恒前牙早失造成的牙中線偏斜，常用活動式功能性缺隙保持器保持此間隙。這種修復方式可恢復與對頜牙的咬合，保持正常的咬合高度[18].保持器不設計合支托，無唇頰側基托，以免影響牙槽骨向唇頰向生長?？ōh(huán)設計也很少，為了加強固位，保持器的基托可適當擴展，卡環(huán)固定在乳尖牙上，固位力要好，以免脫落。

2、牙根已形成的恒前牙缺失：可作固定間隙維持器，也可作活動義齒修復。

（三）粘結固定義齒

粘結固定義齒在近二十年來逐漸應用于臨床，它將塑料橋體或自體牙冠與基牙唇面貼面連成一體，粘結固定于基牙鄰、唇（舌）面。用于修復兒童恒前牙缺失，并保持間隙、防止鄰牙移動。它有以下特點[20]：

1、基牙可不磨牙或少磨牙，磨切牙體組織一般不超過牙釉質厚度

2、粘結橋的固位主要依靠粘結材料與牙體和修復體的粘結力

3、前牙粘結橋的固位體齦邊緣均置于齦上

4、牙體和修復體粘結面均需進行特殊處理

5、修復體維持時間短，為暫時性固定橋

綜上所述，年輕恒前牙外傷冠折應在保存全部或部分牙髓的基礎上采用暫時性或半永久性修復使牙根繼續(xù)發(fā)育，牙齒繼續(xù)萌出；年輕恒前牙缺失應行間隙保持器修復缺失牙，保持間隙，防止鄰牙移動，待牙齒發(fā)育完成后再行永久性修復。